ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA
Infekcije mokraćnog sustava u djece

L.S. Strachunsky, A.N. Ševelev

Epidemiologija

Infekcije mokraćnog sustava (UTI) među najčešćim su bakterijskim infekcijama u djece. Razvijaju se u 1-5% djece i često su asimptomatske. Prije navršene 1. godine života, UTI se vjerojatnije razvijaju u dječaka, što je povezano s prisutnošću urođenih anomalija mokraćnog sustava. Između 2. i 15. godine djevojke prevladavaju u omjeru 6: 1.

Etiologija

Više od 95% nekompliciranih UTI uzrokovano je jednim mikroorganizmom, najčešće iz porodice Enterobacteriaceae. Glavni uzročnik je E. coli ?? 80-90%, puno rjeđe S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis itd..S kompliciranim UTI-ima, učestalost izlučivanja E. coli smanjuje se (35-40%), drugi patogeni su češći ?? Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Gljive (uglavnom C. albicans).

Osjetljivost na patogene na antibiotike

Osjetljivost patogena na antibiotike presudna je pri odabiru lijeka za empirijsku terapiju. U Rusiji postoji velika učestalost rezistencije sojeva E. coli stečenih u zajednici izoliranih od odraslih na ampicilin (33%) i kotrimoksazol (18%). Otpornost na gentamicin, nitrofurantoin, nalidiksičnu kiselinu i pipemidnu kiselinu je relativno niska i iznosi 3-6%. Najaktivniji su fluorokinoloni (norfloksacin, ciprofloksacin, pefloksacin itd.), Čija je razina rezistencije manja od 3%.

Podaci o osjetljivosti patogena UTI u djece u Rusiji su kontradiktorni i nepotpuni, što je povezano s problemima u određivanju osjetljivosti mikroflore na antibiotike. Krajem 2000. godine sumirat će se rezultati prve ruske multicentrične studije patogena UTI u djece ARMID-2000, koja se provodi u skladu s međunarodnim standardima..

Izbor antibiotika

Antibiotici se u velikoj većini slučajeva propisuju empirijski, na temelju lokalnih podataka o osjetljivosti uropatogena.

Akutni cistitis
Lijekovi po izboru:
  • amoksicilin / klavulanat (suspenzija, tablete)
Alternativni lijekovi:
  • oralni cefalosporini II-III generacije (cefuroxime axetil, cefaclor, ceftibuten)
  • kotrimoksazol,
  • nalidiksična kiselina,
  • nitrofurantoin
Akutni nekomplicirani pijelonefritis
Lijekovi po izboru:
  • aminopenicilini zaštićeni inhibitorima (amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam)
  • Cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, cefepim, cefoperazon / sulbaktam).
Alternativni lijekovi:
  • aminoglikozidi (gentamicin, netilmicin, amikacin)
  • karbapenemi
    (imipenem, meropenem)

U slučaju umjerenog i teškog pijelonefritisa u djece, preporučuje se hospitalizacija. Djeca su kontraindicirana u imenovanju fluorokinolona, ​​ko-trimoksazola u prva 2 mjeseca. život. U odabranim slučajevima, s kompliciranim pijelonefritisom uzrokovanim P. aeruginosa ili multirezistentnim gram-negativnim patogenima, fluorokinoloni se mogu propisati u djece.

Uzimajući u obzir da se pijelonefritis u djece, posebno dječaka, razvija u pozadini razvojnih abnormalnosti, odlučujući čimbenik koji određuje učinkovitost terapije je kirurška intervencija.

Put primjene antibiotika

Za blagu do umjerenu ozbiljnost, terapiju treba provoditi oralnim lijekovima.

U težim slučajevima liječenje treba započeti parenteralnom primjenom, a zatim, kako se stanje poboljšava, prijeći na oralnu primjenu (terapija u koraku).

Trajanje terapije

U akutnom cistitisu ?? 7 dana. Terapija s jednom dozom u djece se ne preporučuje zbog čestih recidiva.
U akutnom pijelonefritisu ?? ne manje od 14 dana.

Prevencija recidiva

Pacijentima s ponavljajućim UTI (> 3 mjeseca tijekom godine) propisuje se nitrofurantoin u dozi od 1-2 mg / kg / dan tijekom 6-12 mjeseci. Ako se tijekom perioda profilaksa ne dogode epizode infekcije, liječenje se prekida. Inače se ponovno nastavlja.

Česte pogreške u terapiji antibioticima

  • Izbor lijeka bez uzimanja u obzir spektra djelovanja antibiotika, značajki njegove farmakokinetike, nuspojava lijeka (ADR).

U akutnoj UTI u djece, cefalosporini I. generacije ne smiju se propisivati, jer imaju nedovoljno visoku aktivnost protiv gram negativne flore.

Imenovanje nitrofurantoina, nitroksolina, pipemidne kiseline za pijelonefritis je nepraktično zbog činjenice da lijekovi ne stvaraju terapijske koncentracije u bubrežnom parenhimu.

Kotrimoksazol i ampicilin ne mogu se preporučiti za liječenje MEP infekcija zbog velike otpornosti E. coli na njih, a kotrimoksazol zbog visokog rizika od razvoja teške ADR-a (Stevenson-Johnson i Lyell sindromi).

Fluorokinoloni se uglavnom ne koriste zbog rizika od hondropatije u djece. Iznimka je izlučivanje uropatogena koji su rezistentni na druge antibiotike urinom..

Primjena biljnih lijekova u terapijske i profilaktičke svrhe za UTI u djece nije dokazana u kontroliranim kliničkim ispitivanjima.

  • Pogrešan put i učestalost primjene lijeka

IM primjena gentamicina za akutni cistitis ili blagi pijelonefritis u prisutnosti učinkovitih oralnih antibiotika (amoksicilin / klavulanat); parenteralna primjena antibiotika ambulantno; propisivanje aminoglikozida 3 puta dnevno s jednakom učinkovitošću i sigurnošću pojedinačne primjene.

  • Trajanje terapije

Povećanje trajanja terapije za akutni cistitis ne utječe značajno na učinkovitost, ali povećava rizik od ADR-a.

S druge strane, antibiotsku terapiju treba nastaviti najmanje 7 dana. Neprihvatljivo je koristiti terapiju jednom dozom u djece.

Trenutno razumijevanje infekcija bubrega i mokraćnog sustava. Principi antibiotske terapije

Ovaj članak otkriva suvremene koncepte infekcija bubrega i mokraćnog sustava, naglašava osnovne principe antibiotske terapije, predstavlja kliničke preporuke za liječenje ove skupine bolesnika. Predstavljene alternativne metode

U ovom su članku otkrivene moderne ideje infekcije bubrega i mokraćnog sustava, obrađeni su osnovni principi antibakterijske terapije, predstavljene kliničke smjernice provođenja ove skupine bolesnika. Prikazane su alternativne metode liječenja i prevencije.

Infektivne i upalne bolesti bubrega i mokraćnog sustava u ambulantnoj praksi zauzimaju drugo mjesto po privlačnosti nakon akutnih respiratornih virusnih infekcija, a bolničke infekcije mokraćnog sustava (UTI) prve su među svim vrstama ovih infekcija, što ovaj problem čini posebno hitnim [1].

Pojam "infekcija mokraćnog sustava" odnosi se na infekciju koja je prisutna u mokraćnom sustavu, ali ne utječe izravno na bubrege. Izraz "bakteriurija" koristi se kako bi se naznačilo da bakterije nisu samo prisutne u mokraćnom sustavu, već se i aktivno razmnožavaju [2].

Svi UTI-i, ovisno o razini lezije, mogu se klasificirati u sljedeće oblike:

  • pijelonefritis - zarazna i upalna bolest bubrega s pretežnom lezijom sluznice zdjelice i čašica i / ili intersticijskog tkiva;
  • uretritis - upala mokraćovoda;
  • cistitis - upala sluznice mjehura;
  • prostatitis - upala prostate;
  • uretritis - upala uretre;
  • funiculitis - upala sjemene vrpce;
  • epidimitis - upala epididimisa;
  • orhitis - upala testisa.

U preporukama Europskog udruženja za urologiju (EAU) 2015. [3] predstavljena je nova klasifikacija UTI-a:

  • nekomplicirana infekcija donjeg mokraćnog sustava: cistitis - akutni, sporadični ili ponavljajući;
  • nekomplicirana infekcija gornjeg mokraćnog sustava: pijelonefritis - akutni, sporadični, čimbenici rizika nisu identificirani;
  • komplicirani UTI sa i bez pijelonefritisa;
  • urosepsis;
  • uretritis;
  • infekcije muških spolnih organa: prostatitis, epidimitis, orhitis.

Nekomplicirani UTI (UTI) epizoda je akutnog UTI u bolesnika koji nemaju poremećaje odljeva mokraće iz bubrega i mokraćnog mjehura, strukturne promjene u organima mokraćnog sustava i ozbiljne popratne bolesti koje mogu zakomplicirati njegov tijek ili dovesti do neučinkovitosti terapije.

Asimptomatska bakteriurija (BB) je prisutnost dva uzastopna (s razmakom od 24 sata) pozitivna rezultata bakteriološkog ispitivanja mokraće (> 100 000 CFU / ml) u žena u kojih je otkriven isti soj uzročnika UTI u odsustvu kliničkih manifestacija bolesti [2]... BB može zaštititi od superinfekcije virulentnim uropatogenima, stoga se njegovo liječenje treba provoditi samo u slučaju dokazane koristi za pacijenta kako bi se izbjegao rizik odabira rezistentnih mikroorganizama i iskorjenjivanja potencijalno zaštitnih sojeva BB [4]. Određivanje i liječenje BB najvažnije je u trudnica, jer smanjuje rizik od razvoja pijelonefritisa, kao i prije endourološke intervencije, kada se planira rez na sluznici mokraćnog sustava..

Najčešći uzročnik NIMP-a je uropatogena E. coli, koja se otkriva u 75–90% bolesnika. Rjeđe uzročnici NIMP-a mogu biti Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. i drugi članovi porodice Enterobacteriaceae. Primarni uretritis često uzrokuju spolno prenosivi patogeni: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, virus Herpes simplex [5].

Sekundarni uretritis uzrokuju bolnički uropatogeni sojevi mikroorganizama, pa je stoga izbor antimikrobnih lijekova za sekundarni uretritis isti kao u liječenju bolničkih kompliciranih UTI.

Prevladavajući uzročnici prostatitisa uključuju mikroorganizme iz porodice Enterobacteriaceae, uglavnom E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis i P. aeruginosa. U imunokompromitiranih bolesnika prostatitis mogu uzrokovati Candida albicans, M. tuberculosis.

Komplicirani UTI karakterizira prisutnost širokog spektra patogena otpornih na više lijekova (posebno nakon dugotrajnog liječenja antibioticima. Najčešći uzročnik kompliciranih UTI je E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. I Morganella morgani. mješovita infekcija, kao i promjena jednog patogena u drugog tijekom antibiotske terapije, što može biti posljedica infekcije biofilmom koja se razvija na kateterima, odvodima, kamenju i na sluznici donjih mokraćnih putova [1].

Uzročnici UTI povezanih s kateterom u 40% slučajeva su gram negativni mikroorganizmi, rjeđe enterokoki, stafilokoki i gljive. Iz bolničkih sojeva mikroorganizama treba izolirati E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis.

Najvažniji faktor virulencije uropatogenih sojeva E. coli i drugih mikroorganizama iz porodice Enterobacteriaceae treba uzeti u obzir njihovu sposobnost prianjanja na urotelij pomoću resica tipa 1 (pili), S-resica (papa).

Stol 1 prikazuje kriterije za dijagnozu UTI, ovisno o laboratorijskim podacima [3].

Antibiotska terapija (ABT) glavni je tretman NIMP-a. Učinkovitost ove vrste liječenja ovisit će o osjetljivosti patogenih mikroorganizama na nju i o koncentraciji lijeka u fokusu upale. Pri provođenju ABT treba uzeti u obzir težinu bolesti, moguće nuspojave antibiotika, kao i funkcionalno stanje bubrega [1-6].

Terapija UTI je empirijska, a u bolesnika s UTI započinje odmah nakon dijagnoze. U bolesnika s prisutnošću opstrukcije mokraćnog sustava započinje tek nakon njegove eliminacije, jer postoji rizik od razvoja bakteriotoksičnog šoka uslijed smrti patogenih mikroorganizama i oslobađanja toksina.

Izbor ABT-a trebao bi se temeljiti na rezultatima lokalnog ili regionalnog mikrobiološkog promatranja, koje odražava popis uzročnika UTI-a i njihov stupanj osjetljivosti ili rezistencije na ABT. Uz to, treba uzeti u obzir najnovije ruske preporuke [1]. Prije početka ABT, potrebno je prikupiti materijal (urin, krv) kako bi se provela bakteriološka studija.

Trenutno su fosfomicin, kalijev furazidin, nitrofurantoin i cefalosporini treće generacije: ceftibuten i cefiksim najučinkovitiji protiv E. coli u NIMP-u. Kinoloni, nalidiksična kiselina, ciprofloksacin i levofloksacin manje su učinkoviti. Fluorokinoloni nisu lijekovi izbora za ABT; oni se mogu koristiti samo kao alternativa. Uz to, aminopenicilini, aminopenicilini + inhibitori beta-laktamaze ne preporučuju se kao "lijekovi izbora".

U ozbiljnim UTI-ima, lijekovi prve linije mogu biti antibiotici širokog spektra; u budućnosti ABT treba ispraviti uzimajući u obzir rezultate bakteriološkog pregleda urina.

Procjena učinkovitosti ABT provodi se 48–72 sata nakon njegovog početka. U nedostatku pozitivne dinamike, potrebno je revidirati ABT način.

Pri odabiru početnog antibiotika za liječenje kompliciranih UTI-a, odabrani lijekovi su karbapenemi prve skupine (ertapenem), za Pseudomonas aeruginosa - druge skupine (imipenem + cilastatin, meropenem, doripenem).

Karbapenemi, fluorokinoloni i aminoglikozidi i njihove kombinacije učinkoviti su kao ABT u liječenju infekcije pseudomonasom..

Cefepim i karbapenemi koriste se za liječenje UTI-a uzrokovanih Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri.

Trajanje liječenja akutnog pijelonefritisa je 10-14 dana, s akutnim nekompliciranim pijelonefritisom 7-10 dana. Kratki kurs ABT tretmana koristi se za liječenje NIMP u starijih žena.

Stol Slike 2 i 3 prikazuju ABT u raznim oblicima UTI. Lijekovi odabira su oni lijekovi na koje postoji najmanja rezistencija mikroorganizama koji uzrokuju razvoj UTI-a. Alternativna terapija propisana je kada je nemoguće koristiti odabrani lijek.

Da bi se spriječio povratak bakterijskog cistitisa, mogu se koristiti endovezične instilacije hijaluronske kiseline i hondroitin sulfata.

U žena u postmenopauzi, vaginalna primjena estrogena (estriola) može smanjiti učestalost ponovljenih UTI.

Terapija bakteriofazima koristi se u liječenju UTI. Koriste se sljedeći bakteriofagi: stafilokokni, streptokokni, proteus, Pseudomonas aeruginosa, složeni piobakteriofag, bakteriofag Klebsiella oxytoca. Liječenje bakteriofazima bolesnika započinje nakon utvrđivanja osjetljivosti patogena na pripravak bakteriofaga: 30 ml 3 puta dnevno tijekom 10-14 dana.

U liječenju akutnog pijelonefritisa u trudnica s postojećim proširenjem gornjeg mokraćnog sustava, preporuča se ugradnja stenta za ureter ili perkutana punkcijska nefrostomija.

Pacijenti s teškim nekompliciranim pijelonefritisom (tablica 3.) moraju biti primljeni u bolnicu. Liječenje započinje intravenoznom primjenom lijekova, ako se stanje bolesnika poboljša, nakon 72 sata od početka ABT, moguće je prebaciti pacijenta na iste lijekove iznutra.

Liječenje ponovljene UTI je isto kao i kod nekompliciranog bakterijskog cistitisa. Uz to se koristi imunoaktivna profilaksa Uro-Vaxomom, koja je propisana za prevenciju recidiva, 1 kapsula ujutro, natašte 3 mjeseca.

Nakon poboljšanja stanja pacijenta, moguće je prebaciti pacijenta na uzimanje lijekova per os: levofloksacin 0,75 oralno 1 put dnevno ili ciprofloksacin 1 g oralno 1 put dnevno.

Od fitopreparata, najrasprostranjeniji je lijek Kanefron N, koji se propisuje 2 tablete 3 puta dnevno, bioaditiv Monurel - 1 tableta dnevno tijekom 2 tjedna uz ponovljeni unos tijekom 3 mjeseca.

Za liječenje akutnog cistitisa u trudnica koriste se fosfomicin trometamol, beta-laktamski antibiotici i nitrofurani, prosječno trajanje liječenja je 7 dana počevši od drugog tromjesečja trudnoće.

Fosfomicin trometamol 3,0 g oralno jednom, ili

  • cefiksima 0,4 g oralno jednom dnevno - 7 dana, ili
  • ceftibuten unutar 0,4 g 1 put dnevno - 7 dana, ili
  • nitrofurantoin unutar 0,1 g 2 puta dnevno - 7 dana, ili
  • cefuroksim unutar 0,25-0,5 g 2 puta dnevno - 7 dana, ili
  • amoksicilin / klavulanat unutar 0,625 g 3 puta dnevno - 7 dana.

BB u trudnica podliježe ABT liječenju (Tablica 4). U akutnom pijelonefritisu trudnica, preporučeno trajanje ABT je 14 dana (tablica 5).

U žena u postmenopauzi, liječenje UTI treba dopuniti lijekovima koji sadrže estrogen. To je neophodno kako bi se poboljšala regeneracija sluznice rodnice i mokraćnog mjehura i spriječilo ponavljanje UTI..

Kod akutnog bakterijskog prostatitisa trajanje liječenja je 14-28 dana, unutar 7 dana lijek se daje intravenozno, a zatim prelazi na oralnu primjenu (tablica 6).

UTI su izuzetno rijetki u mladića. Najčešće se smatra kompliciranim, jer je povezan s anomalijama MVS-a, opstrukcijom, instrumentalnim intervencijama i spolno prenosivim infekcijama. U liječenju UTI kod muškaraca koriste se lijekovi iz skupine fluorokinolonskih skupina: levofloksacin 0,5 g oralno 1 puta dnevno tijekom 7 dana ili ofloxacin 0,4 oralno 2 puta dnevno ili ciprofloksacin 0,5 oralno 2 puta dnevno. Ponavljanje UTI zahtijeva urološki pregled.

Procjena učinkovitosti liječenja provodi se prema kliničkim i laboratorijskim promjenama. Preporučuje se bakteriološki pregled mokraće prije i nakon liječenja, 5-9 dana nakon završetka ABT, a zatim nakon 4-6 tjedana.

Prognoza liječenja NIMP-om je povoljna, složena - individualna. Da bi se izliječio UTI, potreban je integrirani pristup pacijentu: korekcija svih anatomskih i funkcionalnih poremećaja mokraćnog sustava, liječenje popratne patologije, uklanjanje katetera i odvoda. Rano dijagnosticiranje UTI, pravovremeno propisano liječenje značajno će poboljšati dugoročne ishode bolesti.

Književnost

  1. Perepanova T.S., Kozlov R.S., Rudnov V.A., Sinyakva L.A. Antimikrobna terapija i prevencija infekcija bubrega, mokraćnog sustava i muških spolnih organa. Savezne kliničke smjernice. M., 2015.72 s.
  2. Stark R. P., Maki D. G. Bakteriurija u kateteriziranog pacijenta // NEJM. 1984; 311: 560-564.
  3. Smjernice za urologiju, EUA, 2015, 88 s.
  4. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. i sur. Uloga asimptomatske bakteriurije u mladih žena s ponovljenim infekcijama mokraćnog sustava: liječiti ili ne liječiti? // Clin. Zaraziti. Dis. 2012; 55 (6): 771-777.
  5. Nefrologija: udžbenik za poslijediplomsko obrazovanje / Ed. E. M. Shilova. M.: GEOTAR-Media, 2007.688 s.
  6. Lopatkin N.A., Perepanova T.S. Racionalna farmakoterapija u urologiji: Zbirka. M.: Leglo, 2015.448 s.

O.B. Poselyugina, doktor medicinskih znanosti, profesor

FSBEI HE TSMU MH RF, Tver

Antibiotska terapija za infekcije mokraćnog sustava u djece

S. Zorkin
Doktor medicinskih znanosti, profesor SCCH-GU RAMS, Moskva

Infekcija mokraćnog sustava (UTI) jedna je od najčešćih bolesti u djetinjstvu. Velika učestalost širenja (oko 1000 slučajeva na 100 000 stanovnika) određuje ne samo medicinski, već i ekonomski značaj ovog problema..

Epidemiologija UTI je različita u različitim dobnim skupinama, ovisno o spolu. Tijekom neonatalnog razdoblja i tijekom dojenačke dobi infekcije su češće u dječaka zbog prisutnosti urođenih malformacija mokraćnog sustava. U dobi od 2 do 15 godina djevojčice prevladavaju u skupini djece s UTI (6: 1). Oko 2-5% UTI kod djevojčica javlja se u školskoj dobi (slika 1).

Trenutno je dokazan glavni put zaraze - uzlazni. U djece, posebno u novorođenčetu i u dojenačkoj dobi, moguća je hematogena infekcija u pozadini bakterijemije.

Infekcija mokraćnog sustava je pojam za infekciju u cijelom mokraćnom sustavu neke osobe. Međutim, liječnik bi uvijek trebao težiti točnijem utvrđivanju lokalizacije infekcije, što će odrediti ne samo vrstu liječenja, već i prognozu bolesti. Stoga je prema lokalizaciji uobičajeno da se UTI dijele na infekcije gornjeg i donjeg mokraćnog sustava (slika 2)..

U infekcijama gornjeg dijela mokraćnog sustava pijelonefritis je značajan, čineći 30% svih infekcija mokraćnog sustava. Infekciju donjeg mokraćnog sustava predstavljaju cistitis i uretritis.

Prema prirodi tečaja, uobičajeno je razlikovati nekomplicirani i komplicirani UTI. Nekomplicirani UTI javljaju se u bolesnika u odsustvu urodinamičkih poremećaja, strukturnih i funkcionalnih promjena bubrežnog parenhima i ozbiljnih popratnih bolesti.

Komplicirani UTI razvijaju se u djece s urođenim anomalijama mokraćnog sustava ili kada se pregledavaju u bolnici u kojoj se koriste invazivne metode pregleda (kirurške i endoskopske intervencije, kateterizacija mjehura).

Taktika antibiotske terapije u potpunosti ovisi o uvjetima u kojima se UTI dogodio - ambulantno (u zajednici) ili u bolnici (bolnička ili bolnička, razvija se nakon pacijentovog boravka u bolnici dulje od 48 sati).

Značajke bakterijske etiologije infekcija mokraćnog sustava ovise o težini procesa, velikoj učestalosti kompliciranih oblika, pacijentovoj dobi i mjestu infekcije. U ambulantnih bolesnika akutnu infekciju mokraćnog sustava u 49% slučajeva uzrokuje E. coli, koja je glavni član obitelji Enterobacter iaceae. Slijede Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (slika 3).

Za stacionarne bolesnike etiološki značaj E. coli smanjen je na 27% zbog povećanja i vezivanja takvih problematičnih patogena kao što su Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus spp. (12%), nefermentirajuće gram-negativne bakterije (11%) itd. (Slika 4).

Osnova za dijagnozu UTI je mikrobiološka studija urina s oslobađanjem patogena i procjena stupnja bakteriurije. Prihvatljivo za dijagnozu je otkrivanje više od 100 000 jedinica bakterija koje tvore kolonije u 1 ml urina.

Suvremena metoda antibiotske terapije za infekcije mokraćnog sustava temelji se na sljedećim načelima:

- etiotropija izloženosti: odabir i propisivanje antibiotika u skladu sa svojstvima identificiranog mikroorganizma patogena;
- određivanje optimalnih doza antibiotika i način njegove primjene na temelju farmakoloških svojstava, farmakokinetike u tijelu;
- pravovremeno započinjanje liječenja i tečajevi antibiotske terapije potrebnog trajanja;
- brza promjena antibiotika i korekcija režima liječenja kad se dobiju novi podaci o patogenu;
- odabir racionalnih kombinacija antibakterijskih sredstava tijekom empirijske terapije (prije uspostavljanja bakteriološke dijagnoze), prelazak na monoterapiju nakon identifikacije patogena.

U ambulantnoj praksi liječenje bi se općenito trebalo provoditi na empirijskoj osnovi, tj. Započinjanje antibiotskog liječenja UTI-a u takvim bi se slučajevima trebalo provoditi prije dobivanja rezultata mikrobioloških kultura. Na temelju etiološke strukture zaraznih sredstava, to bi trebali biti antibiotici koji su vrlo učinkoviti protiv porodice Enterobacteriaceae i posebno E. coli.

Kada se koriste ambulantni antibiotici, izuzetno je važno pridržavati se strateških načela antibiotske terapije, posebno načela minimalne dostatnosti:

Penicilini zaštićeni inhibitorima: amoksicilin / klavulanat.
Cefalosporini: oralni cefalosporini II-III generacije.
Derivati ​​serije nitrofurana: furagin, furadonin.

Propisivanje, čak i s dobrom namjerom, lijekova šireg spektra djelovanja nije indicirano, a čak je štetno.

Pogreške antibiotske terapije ambulantno:

- imenovanje ampicilina i kotrimoksazola (rezistencija na E. coli - 33%, odnosno 18%);
- imenovanje cefalosporina 1. generacije - cefaleksin, cefradin, cefazolin (nedovoljno visoka aktivnost protiv gram-negativne flore, osjetljiva na djelovanje beta-laktamaza);
- imenovanje derivata serije nitrofurana (ne stvaraju terapijske koncentracije u bubrežnom parenhimu);
- široka upotreba cefalosporina III generacije;
- upotreba aminoglikozida.

Širok spektar antibakterijskog djelovanja, niska toksičnost "zaštićenih" penicilina omogućuju upotrebu lijekova ove skupine u fazi kada uzročnik još nije identificiran, odnosno kao početna empirijska terapija. Do danas lijekovi zadržavaju visoku učinkovitost, što je potvrđeno u nizu velikih usporednih studija. Među prednostima ovih lijekova treba nazvati postojanje oralnih oblika, uključujući djecu u obliku sirupa.

Prije su se antibakterijski lijekovi ampicilin i kotrimoksazol široko koristili za infekcije donjeg i gornjeg mokraćnog sustava. Sve veća učestalost sojeva E. coli koji proizvode beta-laktame (do 40-60%, prema različitim autorima) posljednjih je godina značajno smanjila popularnost ampicilina.

Studije su pokazale da je rezistencija sojeva E. coli stečenih u zajednici na ampicilin 33%, a na kotrimoksazol - 18%. Stoga se ovi lijekovi ne preporučuju za liječenje UTI-a. Primjena kotrimoksazola također treba biti ograničena jer može izazvati ozbiljne kožne alergijske reakcije..

Duljom uporabom moguće je stvaranje makrokristala u mokraći, što povećava učestalost pogoršanja UTI. Trenutno se ne preporučuje propisivanje cefalosporina I generacije za UTI, jer oni imaju nedovoljno visoku aktivnost protiv gram-negativne flore, poput ampicilina, koji podliježu enzimatskom uništavanju beta-laktamaza.

Što se tiče treće generacije cefalosporina, unatoč prisutnosti oralnih oblika lijekova, preporuča se suzdržati se, ako je moguće, od njihove upotrebe u ambulantnoj praksi za infekcije donjih mokraćnih putova i nekomplicirane oblike pijelonefritisa. Ovdje su glavni argumenti prevencija rasta rezistencije i očuvanje visoke aktivnosti cefalosporina treće generacije za liječenje teških oblika infekcija mokraćnog sustava koji se liječe u bolnici. Primjena aminoglikozida u ambulantnoj praksi je zabranjena.

Otpornost uropatogenih sojeva E. coli na nitro-furantoin, nalidiksičnu kiselinu i pipemidnu kiselinu relativno je niska i kreće se od 3 do 6%. Međutim, njihovo imenovanje za pijelonefritis je nepraktično zbog činjenice da ti lijekovi ne stvaraju terapijske koncentracije u bubrežnom parenhimu. Najučinkovitiji su kod infekcija donjeg mokraćnog sustava..

Trajanje terapije određeno je kliničkom i laboratorijskom slikom. U akutnom cistitisu traje 7 dana (tablica 1).

Tablica 1. Antibakterijska sredstva koja se koriste za liječenje akutnog bakterijskog cistitisa

Terapija s jednom dozom u djece u usporedbi s odraslima nije indicirana zbog čestih recidiva bolesti. S pijelonefritisom, tijek liječenja treba produžiti na 14 dana.

U tablici su naznačeni antibiotici kojima treba dati prednost u prevenciji pogoršanja cistitisa. 2.

Tablica 2. Antibakterijska sredstva koja se koriste za sprečavanje pogoršanja cistitisa

Uspjeh liječenja hospitaliziranih bolesnika uvelike ovisi o tome kojim je antibioticima pacijent već liječen u prošlosti i je li nositelj mikroorganizama otpornih na one lijekove za koje liječnik očekuje da budu učinkoviti u bolnici.

Idealno bi bilo da antibiotska terapija bude etiotropna, to jest uzimajući u obzir izolirani patogen i njegovu osjetljivost na antibiotike. Empirijski odabir antibiotika trebao bi biti prepoznat kao adekvatan samo u početnoj fazi terapije..

U bilo kojoj bolnici treba poštivati ​​princip "od jednostavnog do moćnog". To sprječava razvoj rezistencije, pruža terapijsku kao i isplativost. Otprilike 80% učinka može se postići uz pomoć relativno jeftinih lijekova.

Valja podsjetiti da je presudni čimbenik učinkovitosti antibiotske terapije u djece s opstruktivnom uropatijom normalizacija prolaska urina, provedena kirurškim metodama..

U bolničkim je uvjetima mnogo teže predvidjeti učinkovitu antibiotsku terapiju za UTI, jer se razina mikrobne rezistencije značajno razlikuje u različitim medicinskim ustanovama. Planiranje se treba temeljiti na lokalnom praćenju bolničkih patogena i njihove osjetljivosti.

Takvo praćenje pružit će cjelovite informacije o etiologiji bolničkih infekcija i antibiotskoj osjetljivosti bakterijske flore u ovoj bolnici. To će omogućiti razvoj empirijske terapije, posebno za određenu medicinsku ustanovu, jer mehanički prijenos preporuka razvijenih u drugoj medicinskoj ustanovi možda neće donijeti željeni rezultat ili, naprotiv, samo naštetiti.

U stacionarnim uvjetima za liječenje UTI-a, aminopenicilini zaštićeni inhibitorima, cefalosporini i aminoglikozidi vrlo su učinkoviti lijekovi. Za teške UTI glavni su lijekovi cefalosporini treće i četvrte generacije te aminoglikozidi. Zbog širokog spektra antimikrobnog djelovanja cefalosporina III generacije, njihove niske toksičnosti, dobre kompatibilnosti s drugim antibakterijskim sredstvima, ti antibiotici imaju vodeće mjesto u stacionarnom liječenju UTI.

Istodobno, njihova široka upotreba već je postala razlog rasta rezistencije kao rezultat proizvodnje beta-laktamaza od strane bakterija, proširenog spektra ili kromosomskih beta-laktamaza klase C. Stoga u ovoj situaciji do izražaja dolazi četvrta generacija cefalosporina - cefepima..

Aktivnost cefepima protiv gram-negativne flore premašuje aktivnost najaktivnijih cefalosporina treće generacije i usporediva je s aktivnošću fluorokinolona i karbapenema. Lijek je otporniji na hidrolizu beta-laktamaza, uključujući prošireni spektar, te stoga zadržava aktivnost protiv mnogih gram-negativnih bakterija otpornih na lijekove III generacije..

Aminoglikozidi se koriste za liječenje akutnog pijelonefritisa ili pogoršanja kroničnog mikrobnog upalnog procesa. U posljednje vrijeme zabilježen je porast rezistencije mikroflore na gentamicin. Stoga je potrebno dati prednost učinkovitijem i sigurnijem aminoglikozidu - netilmicinu.

Značajka netilmicina je manja nefro- i ototoksičnost u usporedbi s drugim aminoglikozidima.

U istu svrhu, smatra se opravdanim koristiti dnevnu dozu gentamicina jednom. Amikacin kao rezervni aminoglikozid treba propisivati ​​samo u slučaju dokazane rezistencije izoliranog gram-negativnog mikroorganizma na druge aminoglikozide..

Često se kod ozbiljnog pijelonefritisa aminoglikozidi koriste u kombinaciji-
s "zaštićenim" penicilinima (tablica 3).

Tablica 3. Empirijska antibiotska terapija pijelonefritisa

U liječenju teških UTI u bolničkim uvjetima prevladavaju karbapenemi: imipenem, koji se koristi samo u kombinaciji s inhibitorom dehidropeptidaze cilastinom, koji sprječava razarajuće djelovanje bubrežnih enzima, i meropenemom. Klasa karbapenem antibiotika karakterizira najširi spektar djelovanja svih trenutno poznatih antimikrobnih lijekova..

Posebno mjesto u liječenju UTI zauzima skupina fluorokinolona - lijekova s ​​temeljno novom kemijskom strukturom i drugačijim mehanizmom djelovanja. Kod nas su najrasprostranjeniji ciprofloksacin, ofloksacin i norfloksacin. Široko se i uspješno koriste u odraslih pacijenata..

U pedijatrijskoj se praksi ne preporučuje uporaba ovih lijekova. Razlog ovog strogog ograničenja su podaci o hondrotoksičnosti antibiotika ove skupine (u pokusima na životinjama uzrokuju degenerativne promjene u nezrelom hrskavičnom tkivu velikih zglobova). Ali iz zdravstvenih razloga, s teškim oblicima infekcije mokraćnog sustava i s dokazanom osjetljivošću mikroorganizama, njihova je uporaba dopuštena. Na primjer, moguće je koristiti ciprofloksacin u dozi od 20-30 mg / kg dnevno u dvije doze.

Ne zaboravite na nježne metode primjene lijeka. Koračna terapija u pedijatriji učinkovit je način. Na početku terapije propisan je injekcijski oblik antibiotika, nakon čega slijedi prelazak na sličan oralni lijek. Primjer takve terapije je parenteralna primjena amoksicilina / klavulanata do 2 dana normalne temperature ili dok se ne dobije negativna kultura urina. Nadalje, isti se lijek propisuje oralno do 14 dana, uključujući razdoblje parenteralnog liječenja.

U radu nefrologa i urologa važno je prevladati otpornost mikropatogena na antibiotike. Međutim, postoje dva potencijalna pristupa. Prva je prevencija rezistencije, na primjer, ograničavanjem ili izbjegavanjem upotrebe antibiotika s velikim potencijalom za njegov razvoj; jednako je važna stalna epidemiološka kontrola kako bi se spriječilo širenje epizodnih bolničkih infekcija uzrokovanih visoko otpornim mikroorganizmima u bolnici.

Ambulantno je to uporaba lijekova prema regionalnom formularu za osjetljivost patogena. Drugi je pristup uklanjanju ili ispravljanju postojećih problema; na primjer, ako u bolnici prevladava rezistentni soj Ps. aeruginosa ili Enterobacterspp., DA bi dovršili zamjenu antibakterijskih sredstava s visokim potencijalom za razvoj rezistencije antibioticima - „čistači“ (amikacin umjesto gentamicina, meropenem umjesto imipenema, itd.) omogućit će uklanjanje ili minimiziranje rezistencije na antibiotike.

Liječenje infekcija mokraćnog sustava: asimptomatska bakteriurija, pijelonefritis, cistitis

Pojam "asimptomatska infekcija mokraćnog sustava" odbačen je već 2005. godine, a preporuča se koristiti izraz "asimptomatska bakteriurija". Ova se dijagnoza uspostavlja bez obzira na prisutnost leukociturije, koja se često javlja u ovoj kategoriji bolesnika..

Potrebno je jasno razlikovati koncepte nekomplicirane i komplicirane infekcije mokraćnog sustava (UTI). Akutna sporadična ili rekurentna infekcija donjeg (cistitis) ili gornjeg (pijelonefritis) mokraćnog sustava u ne trudnica u fertilnoj dobi u odsustvu popratne patologije i značajnih anatomskih i funkcionalnih poremećaja smatra se nekompliciranom. U drugoj varijanti, UTI se smatra kompliciranim, odnosno ima povećani rizik od kompliciranog tijeka, naime: UTI u muškaraca, trudnica, pacijenata s anatomskim ili funkcionalnim poremećajima mokraćnog sustava u prisutnosti instaliranih mokraćnih katetera, bolesti bubrega.

Smjernice Europskog udruženja za urologiju (EAU) također imaju koncept ponavljajuće se i UTI povezane s kateterom. Smatra se ponavljajućom UTI koja se javlja tri puta godišnje ili dva puta u šest mjeseci; povezan s kateterom - UTI se razvija u bolesnika s instaliranim uretralnim kateterima ili u onih koji su primili kateter u posljednjih 48 sati.

Je li bakteriurija manifestacija bolesti?

Danas se vjeruje da bakteriurija bez kliničkih manifestacija ne samo da nije znak bolesti, već se može smatrati i stabilnom kolonizacijom mokraćnog sustava. Studije genoma soja E. coli, koji se nalazi u bolesnika s asimptomatskom bakteriurijom (BB), pokazale su da je njegov genom manje uropatogen zbog delecija i točkastih mutacija nekih gena patogenosti. Ova činjenica može ukazivati ​​na reduktivni razvoj bakterija dok su u ljudskom tijelu..

U bolesnika s BB-om ne dolazi do superinfekcije drugim sojevima, unatoč odsutnosti liječenja, vjerojatno zbog ovog soja E. coli. Ova pojava takozvane bakterijske interferencije povezana je s činjenicom da u granicama makroorganizma bakterije postoje u konkurenciji za hranjive podloge i proizvode otrovne molekule. Tako se postiže mikrobna ravnoteža na koloniziranim površinama kao što su koža i sluznice. Mikrobiom je moćan obrambeni mehanizam protiv superinfekcije patogenim bakterijama.

Je li se potrebno riješiti bakteriurije u odsutnosti kliničkih manifestacija bolesti?

Podsjetimo da se asimptomatskoj bakteriuriji može dijagnosticirati rast mikroorganizama ≥ 105 CFU / ml u dva uzastopna uzoraka urina u sredini kod žena, jednom u muškaraca ili samo 102 CFU / ml u jednom uzorku urina dobivenom tijekom kateterizacije oba spola. Muškarci s BB zahtijevaju dodatni pregled: digitalni rektalni pregled (kako bi se isključila patologija prostate) i određivanje zaostalog urina.

Preporuke EAU pružaju moderan odgovor na potrebu za BB liječenjem. Ne zahtijeva daljnje ispitivanje i liječenje u trudnica u fertilnoj dobi bez čimbenika rizika. Štoviše, ova skupina žena ne zahtijeva liječenje, čak i s ponavljajućim UTI-ima u anamnezi..

Osnova za ovu preporuku bili su rezultati velikog randomiziranog ispitivanja, u kojem liječenje asimptomatske bakteriurije ne samo da nije dalo nikakve koristi, već je dovelo i do povećanja učestalosti recidiva UTI - 46,8 naspram 13,1%. No, na temelju metaanalize mnogih studija koje sadrže dvosmislene i proturječne podatke, ostaju preporuke za liječenje BB u trudnica kratkim kursom antibiotske terapije (2-7 dana).

Preporuke za asimptomatsku bakteriuriju

Zanimljive su preporuke EAU-a o asimptomatskoj bakteriuriji u bolesnika s postojećim čimbenicima rizika. Ne preporučuje se liječenje asimptomatske bakteriurije u bolesnika s kompenziranim dijabetesom melitusom, žena u postmenopauzi i starijih osoba. Međutim, valja napomenuti da su, unatoč visokoj razini preporuka, studije korištene kao osnova za utvrđivanje dokaza i davanje preporuka male. Primjerice, izjava o nedostatku koristi od antibiotske terapije s BB kod bolesnika sa dijabetesom melitusom sadrži samo jedno istraživanje koje je obuhvatilo 105 bolesnika, u kojem su trimetoprim / sulfametoksazol korišteni za sprečavanje recidiva..

Preporuka da nema koristi od liječenja asimptomatske bakteriurije u žena u postmenopauzi temelji se na metaanalizi četiriju randomiziranih kliničkih ispitivanja koja su ispitivala pojavu ponavljajućih UTI i eliminaciju BB. U njima je ukupan broj sudionika bio samo 208 ljudi s maksimalnim brojem 124 pacijenta u jednoj studiji. Što se tiče neprimjerenosti liječenja bakteriurije u starijih osoba, ova se preporuka temelji na prethodnim studijama žena u postmenopauzi, uključujući samo jedno istraživanje muškaraca s ukupno 35 ljudi i još dva istraživanja 40 i 45 pacijenata, među kojima muškarci čine manje od 25%.

Izvanredne su preporuke EAU-a o neprikladnosti liječenja BB-om u bolesnika s disfunkcijom donjeg mokraćnog sustava (kronična retencija mokraće, neurogeni mjehur itd.) I bolesnika nakon rekonstruktivnih operacija crijevima. Kao što znate, učestalost bakterijske kolonizacije kod takvih osoba izuzetno je velika i može doseći 23-89% u bolesnika s lezijama kralježnične moždine i 100% nakon gastro-plastičnih rekonstruktivnih uroloških operacija. Ovi su autori dokazali ne samo nedostatak prednosti uklanjanja BB uz pomoć antibakterijskih lijekova, već i štetni učinak u obliku povećanja stupnja bakteriurije, pojave anaerobne flore.

Prema preporukama EAU-a, liječenje asimptomatske bakteriurije također treba izbjegavati u bolesnika s transplantacijom bubrega i u bolesnika na operaciji artroplastike. Međutim, obvezno je liječiti BB u bolesnika kojima se planiraju urološke intervencije koje narušavaju cjelovitost sluznice. Ovaj pristup smanjuje učestalost UTI i postoperativne hipertermije i septikemije..

Dakle, danas se BB smatra benignim, a ponekad čak i obrambenim stanjem koje uopće ne zahtijeva liječenje (osim trudnica i onih koje se pripremaju za operaciju mokraćnog sustava), a posebno u skupini mladih žena s ponavljajućim UTI u povijesti.

Čimbenici rizika za UTI

Saznavši za necelishodnost, pa čak i štetnost liječenja BB-a u bolesnika s ponavljajućim UTI-ima, mnogi naši kolege postavljaju si pitanje:
    kako spriječiti recidive; što preporučiti pacijentima koji nakon što vide promjene u analizi mokraće zatraže propisivanje "nečega da ne bi ponovno oboljeli"?

Preporuke EAU imaju odgovor na to. Sveobuhvatan pregled (sonografija, cistoskopija itd.) Potreban je samo za osobe sa sumnjom na urolitijazu, opstrukciju izlaza iz mokraćnog mjehura, intersticijski cistitis i urotelijalni karcinom. Žene mlađe od 40 godina bez čimbenika rizika ne zahtijevaju ove studije.

Čimbenici rizika za ponavljajuće UTI za njih su:
    spolni odnosi, upotreba spermicida, novi seksualni partner, povijest majčinske ili dječje infekcije.
Za žene u postmenopauzi faktori rizika su:
    indikacije UTI u predmenopauzalnom razdoblju; prisutnost urinarne inkontinencije; cistocela; prisutnost zaostalog urina; atrofični vaginitis povezan s nedostatkom estrogena; kateterizacija mokraćnog mjehura i tjelesno oštećenje kod starijih žena.

Prevencija ponavljajućih UTI dosljedno uključuje savjetovanje radi sprečavanja čimbenika rizika.

Smatra se da razne navike u ponašanju i higijeni povećavaju rizik od UTI-a (smanjeni unos tekućine; uobičajena ili postcoitalna prekomjerna izloženost mokraći; brisanje od leđa prema naprijed nakon pražnjenja crijeva, tuširanje; nošenje uskog donjeg rublja), no nedavna istraživanja ukazuju na slab utjecaj ovih čimbenika na ponavljajuće UTI. Međutim, čak i uz nisku razinu dokaza, promjene ponašanja i dalje se preporučuju ženama s ponavljajućim UTI-ima..

Kao stalna primjena antimikrobnih lijekova u malim dozama (nitrofurantoin 50 ili 100 mg jednom dnevno, fosfomicin trometamol 3,0 g jednom u 10 dana, a tijekom trudnoće cefaleksin 125 ili 250 mg dnevno) dulje vrijeme (3-6 mjeseci) i postkoitalna (razumna za trudnice) profilaksa smanjuju učestalost recidiva UTI. Preporučuju se samo ako su drugi načini prevencije neučinkoviti, uzimajući u obzir moguće nuspojave. Pacijentima s ponavljajućom UTI i dobrom usklađenošću mogu se ponuditi samodijagnoza i kratkotrajno samoliječenje. Koriste se antibakterijski lijekovi koji se preporučuju za liječenje akutne nekomplicirane UTI.

Intervencije u ponašanju, vaginalna estrogenska terapija i, u najvećoj mjeri, imunoprofilaksa sprječavaju ponavljanje UTI.

Liječenje infekcije mokraćnog sustava

Ako smo već spomenuli antibakterijske lijekove preporučene za liječenje akutnih nekompliciranih UTI-a, vrijedi ukratko istaknuti glavne točke antibiotske terapije nekih UTI-a..

Cistitis

Za liječenje akutnog nekompliciranog cistitisa, EAU preporučuje upotrebu fosfomicin trometamola kao lijeka prve linije, makrokristala nitrofurantoina 50-100 mg 4 puta dnevno tijekom 5 dana ili pivmecilinama 200 mg tri puta dnevno tijekom 3-5 dana.

Trimetoprim i trimetoprim / sulfametoksazol mogu se koristiti 5, odnosno 3 dana u regijama s učestalošću pijelonefritisa rezistencije na E. coli

Prema preporukama EAU-a za dijagnozu akutnog nekompliciranog pijelonefritisa, kultura urina s antibiotikogramom i sonografski pregled bubrega obvezni su kako bi se isključila opstrukcija ili kamenac mokraćnog sustava. Dodatni testovi (izlučna urografija, CT) provode se ako nakon 72 sata liječenja nema kliničkog poboljšanja ili ako se sumnja na komplikacije poput sepse.

Liječenje nekompliciranog pijelonefritisa može se provoditi u skladu s preporukama EAU ambulantno, ako pacijentu nije potrebna hospitalizacija, korištenjem kratkog tečaja fluorokinolona (ciprofloksacin 500-750 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana ili levofloksacin 750 mg jednom dnevno tijekom 5 dana) ili cefalosporini (cefpodoksim 200 mg dva puta dnevno, ceftibuten 400 mg jednom dnevno tijekom 10 dana). Međutim, uporaba potonjeg, zbog niske koncentracije kada se uzima oralno, trebala bi biti popraćena preliminarnom primjenom 1 doze dugotrajnog antibakterijskog lijeka (na primjer, ceftriakson).

Ako je pacijentu potrebna hospitalizacija, intravenski fluorokinoloni (ciprofloksacin 400 mg dva puta dnevno ili levofloksacin 750 mg jednom dnevno), aminoglikozidi (sa ili bez ampicilina), cefalosporini (ceftriakson 1-2 g jednom dnevno) ili penicilin širokog spektra djelovanja. Nakon poboljšanja, normalizacije tjelesne temperature i, ako je moguće, upotrebe tekućine, pacijenti se preusmjeravaju na oralnu primjenu antibakterijskih lijekova 7-10 dana.

Za liječenje nekompliciranog pijelonefritisa ne smiju se koristiti fosfomicin, nitrofurantoin i pivmecilinam. Treba imati na umu da, u skladu sa smjernicama Američkog urološkog udruženja za antimikrobnu terapiju, uporaba fluorokinolona nije indicirana za nekomplicirane infekcije mokraćnog sustava, osim u slučajevima rezistencije na druge lijekove..

Tako se u većini slučajeva pacijenti s nekompliciranim UTI-om mogu liječiti ambulantno, pod nadzorom urologa, nefrologa ili obiteljskog liječnika. Ako je potrebno stacionarno liječenje, može se provesti na općem terapijskom, urološkom ili nefrološkom odjelu. Komplicirani pijelonefritis, posebno njegovi opstruktivni i gnojni oblici, zahtijevaju obveznu hospitalizaciju u urološkoj bolnici, zbog potencijalne potrebe za drenažom bubrežnog šupljeg sustava ili gnojnih žarišta, kao i zbog povećanog rizika od razvoja urosepse.

Uz uklanjanje čimbenika koji otežavaju tijek pijelonefritisa, EAU preporučuje intravensku primjenu cefalosporina treće generacije, kombiniranu primjenu aminoglikozida s aminopenicilinom ili cefalosporinima druge generacije. Fluorokinoloni se mogu propisati pacijentima u regijama s otpornošću na njih UTI povezan s kateterom

Zasebna tema koja zaslužuje pozornost je UTI povezan s kateterom. Ako je prisutan kateter, pacijenti razvijaju bakteriuriju koja u nedostatku simptoma ne zahtijeva antibiotsku terapiju. Leukociturija nije čimbenik koji transformira BB u UTI. Prije početka liječenja potrebno je zamijeniti ili ukloniti instalirani kateter. Liječenje UTI-a izvodi se nakon uzimanja urina za uzimanje kulture iz svježe umetnutog katetera ili mokrenja nakon uklanjanja katetera, kako se preporučuje za liječenje kompliciranih UTI-a.

Antimikrobna sredstva nisu propisana profilaktički kako bi se spriječili UTI povezani s kateterom. Trajanje kateterizacije trebalo bi biti minimalno. Ne ubrizgavajte topikalne antiseptike ili antimikrobna sredstva u kateter, uretru ili vanjski otvor.

Je li tijekom kirurških intervencija potrebno koristiti profilaktičke antibiotike??

Treba napomenuti da smo u tom kontekstu suočeni, s jedne strane, s patogenom infekcijom samog pacijenta, s druge strane, s bolničkom infekcijom. Stoga je prije svega potrebno pažljivo poštivati ​​pravila asepse kako u operacijskoj dvorani, tako i na odjelima. Uklanjanje dlaka treba vršiti rezanjem, a ne brijanjem neposredno prije otvaranja kože. Mehaničko čišćenje crijeva ne preporučuje se zbog dokaza o nedostatku njegovih blagodati, pa čak i štetnih učinaka. Slabi su dokazi o prednosti liječenja kirurškog mjesta alkoholnom otopinom klorheksidina u odnosu na otopine koje sadrže jod.

Smjernice EAU-a ne određuju specifične lijekove za perioperativnu profilaksu za pojedinačne kirurške intervencije zbog značajnih razlika među zemljama u profilu patogenih bakterija, njihovoj osjetljivosti i dostupnosti antibakterijskih sredstava. Međutim, dokument EAU navodi da je potrebno uzeti u obzir ove točke, a idealno bi bilo odabrati lijekove koji se ne koriste za liječenje infekcija. Alternativno, s malim ili nikakvim rizikom od infekcije rane, naznačena je mogućnost upotrebe aminoglikozida (gentamicin) ili cefalosporina II generacije. Nužno je razjasniti rezultate posljednje kulture mokraće, povijest proljeva povezanog s klostridijem, alergije na lijekove, razdoblje posljednje upotrebe antibakterijskih lijekova, znakove zaraznih procesa, razinu kreatinina u serumu.

    EAU ne preporučuje upotrebu antibakterijskih lijekova za urodinamičke studije, cistoskopiju i ekstrakorporalnu litotripsiju udarnog vala. Za ureteroskopiju ostaju preporuke za imenovanje antibiotske profilakse kako bi se smanjio stupanj bakteriurije. Prije perkutane litotripsije preporučuje se jednokratna profilaktička primjena antibiotika. Transuretralna resekcija prostate zahtijeva antibiotsku profilaksu. Transuretralna resekcija mokraćnog mjehura, zbog nedostatka koristi od antibiotske profilakse tijekom njezine provedbe, propisana je samo visoko rizičnim pacijentima. Za nefrektomiju i prostatektomiju, EAU u ovoj fazi ne može pružiti posebne preporuke za uporabu antibiotske profilakse. Prilikom obavljanja biopsije prostate preporučuje se ne samo profilaktička primjena antibiotika prije intervencije (obično fluorokinoloni), već i prethodno čišćenje rektuma s povidon jodom.

Pseudomembranozni kolitis

U aspektu antibiotske terapije, problem vrlo važne komplikacije povezane s njom ne može se izbjeći, posebno s obzirom na upotrebu gastro-plastične kirurgije. Pseudomembranozni kolitis (PC) teška je, potencijalno opasna po život bolest koju uzrokuje Clostridium difficile i povezana je s neodgovarajućom antibiotskom terapijom. Urološke intervencije bez zahvaćanja crijeva imaju mali rizik od razvoja PC-a. Međutim, učestalost njegovog razvoja u bolesnika nakon cistektomije može doseći 2,2-8,8%.

Da bi se spriječila ova komplikacija, Američko urološko udruženje preporučuje upotrebu cefalosporina druge treće generacije u kombinaciji s metronidazolom i aminoglikozidom za cistektomiju u roku od 24 sata nakon operacije. Međutim, nedavne preporuke WHO-a i American College of Surgeons ukazuju na to da antibiotsku profilaksu treba prekinuti nakon zatvaranja kože. Preoperativna priprema crijeva povećava rizik od PC-a.

Liječnicima se savjetuje da mehanički očiste ruke nakon svakog kontakta s pacijentom, koriste zaštitnu opremu (rukavice, odijela) kada kontaktiraju pacijenta sa sumnjom na PC, jer spore Clostridium difficile nisu osjetljive na standardna dezinficijensa, već ih mogu uništiti samo spojevi koji sadrže klor. Pacijent mora biti izoliran.

Stoga UTI-i ostaju težak problem u urološkoj praksi, koji je povezan s prisutnošću kompliciranih oblika patologije, potrebom za invazivnom dijagnostikom, instrumentalnim i kirurškim liječenjem i suzbijanjem bolničkih infekcija. Stoga sve to zahtijeva kontinuirano praćenje procesa, stalno predviđanje stanja otpornosti na mikrofloru i prevenciju kritičnih situacija, kao i povećanje razine znanja i praktičnih vještina u svim tim aspektima aktivnosti urologa.