Nadbubrežna hiperplazija: vrste bolesti i kliničke manifestacije

Nadbubrežna hiperplazija (GN) - patološke nepovratne i reverzibilne promjene u strukturi uparene žlijezde na pozadini povećanja količine staničnog tkiva, poremećaja njihova rada i proizvodnje specifičnih hormona.

Ovisno o osobitostima promjena u strukturi nadbubrežnih žlijezda, poremećena je proizvodnja adrenalina, noradrenalina, aldosterona, glukokortikoida i androgena, uz pojavu odgovarajućih sekundarnih simptoma.

Žlijezda postupno povećava volumen, zadržavajući pritom izvorni oblik i cjelokupnu strukturu korteksa. Tumori nadbubrežne žlijezde češće se nalaze u meduli veličine 5 do 50 mm. Bolest se javlja s oštećenjem jedne ili dvije žlijezde istovremeno.

Porijeklo bolesti

Patološke promjene u strukturi nadbubrežnih žlijezda mogu se razviti pod utjecajem nekoliko vanjskih i unutarnjih čimbenika.

Uzroci urođene patologije:

  • pojavljuje se u fetusu s funkcionalnim poremećajima tijela u trudnice i pod utjecajem agresivnih čimbenika okoline na nju;
  • naslijeđeni prijenos s pretka na potomka.
  • pojavljuje se nakon jakog psiho-emocionalnog stresa, stalnog stresa i emocionalnog prenapona;
  • negativan utjecaj okoliša na ljudsko zdravlje;
  • u dobi od 50 godina, u pozadini općeg stanja tijela;
  • u pozadini drugih bolesti.

Ovisno o količini proizvedenih hormona, bolest je nekoliko vrsta:

  1. Viril - promjena u količini androgena uzrokuje povećanje vanjskih genitalnih organa, pretjerano brz rast mišićne mase, rani rast kose i prisutnost akni.
  2. Hipertenzivni - povećanje količine mineralokortikoida i androgena, uzrokuje distrofiju malih žila.
  3. Gubitak soli - povećanje količine androgena, uzrokuje dijabetes melitus, povećanje količine kalija u krvi i poremećajima crijeva. U djevojčica je klitoris povećan, a usne su srasle, dok se u dječaka povećava veličina skrotuma i penisa. U djece, do dvije godine, glas se grublje i dlaka počinje rasti u skrotumu. Komplikacija - nizak rast.
  • glukokortikoid - regulira metabolizam;
  • estrogen i androgen - muški i ženski spolni hormoni;
  • adrenalin je hormon stresa;
  • mineralokortikoid - regulira razmjenu vode i soli.

Čvorna tvorba

Nodularni tumor u meduli žlijezde može narasti do promjera do 50 mm. Pažljivom dijagnostikom pronađene su pojedinačne i višestruke formacije s lobularnom strukturom.

Pojavljuje se u pozadini dugotrajne primjene adrenokortikotropnog hormona (ACHT) i drugih lijekova koji utječu na rad nadbubrežnih žlijezda. Bolest ima autosomno dominantni tip nasljednog prijenosa, stoga se može pojaviti u više srodnika istodobno.

Bolest počinje iznenada s postupno rastućim simptomima. Intenzitet simptoma ovisi o dobi i općem stanju tijela. U početku se mogu pojaviti znakovi Carneyevog sindroma (urođena makularna pigmentacija kože), neurofibromatoze sluznice i atrijalnog miksoma.

Primijećeni su simptomi hipertenzije, disfunkcije bubrega i oslabljene sposobnosti neuronskih veza s mišićnim vlaknima.

Pacijent razvija simptome:

  • glavobolja u pozadini povećanog krvnog tlaka;
  • vrtoglavica i kolaptoidna stanja;
  • konvulzije;
  • opća slabost i pospanost;
  • poliurija ili nokturija.

Difuzno zarastanje

Teško dijagnosticirani poremećaj u kojem su sačuvani volumen i značajke žlijezde, bez pojave nodularnih formacija u meduli. Snimanjem magnetske rezonancije ili računalnom tomografijom ponekad se bilježi proliferacija kortikalnih tkiva u obliku ovalnih homogenih formacija.

Slični su adenomima nodularne hiperplazije. U 30% slučajeva postoji mješovita patologija s difuznim rastom žlijezde i pojavom čvorova u njoj. Ponekad se u tkivima nalaze hipoehogene trokutaste strukture.

  • atrofija testisa i nepovratna sterilnost kod muškaraca;
  • hipertenzija u pozadini povećanja količine cirkulirajuće krvi (hipervolemija);
  • kršenja strukture površine fundusa na pozadini arterijske hipertenzije;
  • distrofija mišićne mase u cijelom tijelu i opća slabost;
  • česti nerazumni napadi panike;
  • prekomjerni rast kose i nerazmjerna pretilost;
  • bubrežni sindrom s proizvodnjom urina s pomicanjem pH prema lužini;
  • krvarenja iz maternice i neplodnost nakon 30 godina.

Nodularna manifestacija

Oblici nodularne hiperplazije:

  1. Mikronodularni - razvija se nakon duljeg izlaganja adrenokortikotropnom hormonu, praćen pojavom adenoma. Nakon nekog vremena željezo počinje stvarati ogromnu količinu kortizola i uzrokovati odgovarajuće simptome.
  2. Makronodularni - očituje se pojavom u meduli dvije žlijezde nodularnih formacija. U adolescenata i djece povezan je s Itsenko-Cushingovim sindromom i hiperkortizolizmom. Uzrok patologije može biti kršenje nadbubrežnih žlijezda ili predoziranje glukokortikoidima..
  • neujednačena pretilost gornjeg dijela tijela;
  • atrofija mišićne mase gornjih i donjih ekstremiteta;
  • mramorirana koža s vaskularnim uzorkom;
  • osteoporoza kompresijskog tipa, koja uzrokuje pojavu čestih prijeloma i bolova;
  • aritmija;
  • mentalni poremećaji;
  • dijabetes;
  • hirzutizam kod žena.

Nadbubrežna hiperplazija

Karakterizira ga izraženi adrenogenitalni sindrom, koji se javlja kada se aktivnost enzima odgovornih za proces biosinteze steroida smanji. Kao rezultat toga, poremećena je regulacija proizvodnje hormona nadbubrežnom žlijezdom, što dovodi do povećanja ACTH i pojave obostrane patologije u korteksu..

Javlja se stečena i urođena nadbubrežna hiperplazija (ACH).

Kongenitalni HCN nastaje zbog određenih mutacija gena što dovodi do poremećene sinteze kortizola.

  • u oba spola prevladavaju muške osobine nad ženskim;
  • povećana pigmentacija kože i sluznica u vanjskom području genitalija;
  • akne po cijelom tijelu;
  • rana pojava stidne dlake i stidnih mišića.

Kongenitalna patologija

Adrenogenitalni sindrom u fetusa razvija se u slučaju umjerenih i teških funkcionalnih poremećaja organa i tjelesnih sustava u trudnice ili pod utjecajem agresivnog okruženja na nju.

Simptome ima ovisno o vrsti oštećenja strukture žlijezde i povećanju proizvodnje određenog hormona. Otkriva se tijekom prvog pregleda djeteta i u prvoj godini života zbog sekundarnih simptoma.

  1. Lipoidni oblik - nedostatak steroidnih hormona i enzima 20,22 desmolaze. Dovodi do insuficijencije nadbubrežne žlijezde i inhibicije spolnog razvoja.
  2. S ozbiljnim gubitkom soli i nedostatkom 3β-hidroksisteroidne dehidrogenaze, djevojke stvaraju muške spolne hormone tijekom intrauterinog razvoja. Kao rezultat, vanjski genitalni organi formiraju se u skladu s muškim tipom i obrnuto u dječaka s ženskim tipovima..
  3. Difuzni podtip - razvija se s nedostatkom 17α-hidroksilaze. Dijete razvija hipokalemiju, odgođeni pubertet, ponekad pseudohermafroditizam.
  4. Difuzni virilizacijski oblik - nedostatak 21-hidroksilaze.

Simptomi bolesti

Značajke patologije i količina hormona koje proizvodi žlijezda utjecati će na određene pojedinačne tjelesne sustave. U skladu s tim kombinirajte simptome i manifestacije bolesti.

Simptomi neklasičnih oblika nadbubrežne hiperplazije:

  • prilikom dijagnosticiranja primjećuje se višak androgena;
  • neprikladna visina osobe ovisno o njezinoj dobi;
  • stalno se pojavljuju akne po cijelom tijelu;
  • rano povučena linija kose u sljepoočnoj regiji;
  • rani prekomjerni rast dlaka u području pazuha i stidnih dijelova;
  • u žena - hirzutizam i amenoreja;
  • neplodnost.

Simptomi klasičnih oblika GBV:

  • atrofija mišića;
  • periodična utrnulost udova;
  • nerazumni skokovi krvnog tlaka;
  • dijabetes;
  • nezasitna žeđ;
  • nerazmjerna pretilost s pojavom lica poput "mjeseca";
  • pojava strija na koži bez razloga;
  • smanjen imunitet i otpornost na nepatogenu mikrofloru;
  • osteoporoza;
  • kršenje psihe i rada središnjeg živčanog sustava (gubitak pamćenja, nerazumni stres i psihoze);
  • poremećaji mokrenja i često mokrenje noću.

Dijagnoza

U novorođenčadi se bolest dijagnosticira stigmom disembriogeneze ili prisutnošću fetalnih abnormalnosti. U starijih ljudi promjena u strukturi žlijezde otkriva se ultrazvukom trbušne šupljine, magnetskom rezonancijom i računalnom tomografijom.

Najučinkovitijom dijagnostičkom metodom smatraju se testovi krvi i dnevnog urina na hormone, koji daju stopostotni rezultat. Ovisno o karakteristikama patologije, propisani su dodatni pregledi.

Liječenje hiperplazije

U 90% slučajeva liječenje bolesti u ranim fazama dovodi do potpunog oporavka. Liječenje se provodi pomoću hormona i kirurški. Dugotrajna primjena lijekova dovodi do obnavljanja hormonalne ravnoteže i uklanjanja sekundarnih simptoma.
Lijekovi se koriste:

  • Kortizon acetat;
  • Prednizolon;
  • Deksametazon;
  • Hidrokortizon.

Za hiperplaziju uzrokovanu nedostatkom soli, koriste se mineralokortikoidi s povećanjem dnevne doze soli za 2 do 4 grama. Za malu djecu, za pravilno stvaranje vanjskih spolnih organa i znakova, lijekovi se koriste za dječake s androgenima, a za djevojčice s estrogenima.

Za prevenciju recidiva, preporuča se periodični pregled, a u ekstremnim slučajevima propisuju profilaktičke doze hormonalnih lijekova.

Ako je potrebno, koristi se kirurška intervencija pomoću laparoskopa ili Fedorovljeve lumbotomije s daljnjom hormonalnom terapijom. U slučaju potpunog uklanjanja nadbubrežne žlijezde, propisuje se stalni unos lijekova.

Ponekad se plastična operacija koristi za korekciju abnormalno razvijenih vanjskih spolnih organa. Rezultat liječenja zanemarene patologije ne mora biti predvidljiv i ovisi samo o stupnju kršenja strukture žlijezde. Vrste i doze lijekova propisuje liječnik nakon temeljite dijagnoze.

Preporuke

Stoga morate stalno pratiti svoje zdravlje i bilježiti pojavu promjena u radu tijela. Na prvi znak potražite liječničku pomoć i slijedite upute liječnika. Prije začeća djeteta trebate se posavjetovati s genetikom, a tijekom trudnoće redovito posjetite ginekologa.

Kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde

Određeni broj autosomno recesivnih poremećaja u biosintezi nadbubrežnih steroida dovodi do urođene nadbubrežne hiperplazije. Njegova je prevalencija približno 1 na 5000 novorođenčadi, a češća je u potomaka iz blisko povezanih brakova. Preko 90% ima manjak enzima 21-hidroksilaze, koji je neophodan za biosintezu kortizola, a u 80% slučajeva postoji i nemogućnost proizvodnje aldosterona. U fetusu nedostatak kortizola potiče hipofizu na lučenje adrenokortikotropnog hormona (ACTH), što uzrokuje prekomjernu proizvodnju nadbubrežnih androgena.

Klinički znakovi urođene nadbubrežne hiperplazije:
• Virilizacija vanjskih genitalija u dojenčadi s hipertrofijom klitora i raznim vrstama fuzija usnih usana.
• Muška djeca mogu imati povećani penis i pigmentiranu mošnju, ali ti su znakovi rijetki.

• Nadbubrežne krize uočene su u 80% dječaka s gubitkom soli, to se događa u 1. do 3. tjednu života, što se očituje povraćanjem i gubitkom težine, mlitavošću mišića i vaskularnim kolapsom.
• Visok rast u 20% dječaka koji ne osjećaju gubitak soli. U dječaka i djevojčica, bez gubitka soli, mišići se podjednako razvijaju, tijelo ima miris odrasle osobe, stidne dlake i akne pojavljuju se od prekomjerne proizvodnje androgena, što dovodi do preranog pubarchea.

U obitelji mogu biti slučajevi smrti novorođenčeta od krize s gubitkom soli, koja nije prepoznata i zaustavljena na vrijeme.

Dijagnoza kongenitalne nadbubrežne hiperplazije

Dijagnoza se utvrđuje utvrđivanjem značajno povišenih razina metaboličkih prekursora 17a-hidroksiprogesterona. U djece s gubitkom soli biokemijske promjene su kako slijedi:
• niska razina natrija u plazmi;
• visoka razina kalija u plazmi;
• metabolička acidoza;
• hipoglikemija.

Primjer nedefiniranih genitalija pri rođenju kod djeteta s urođenom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde. Istraživanje je otkrilo:
• normalni ženski kariotip 46 XX;
• prisutnost maternice na ultrazvuku;
• značajan porast koncentracije 17a-hidroksiprogesterona u plazmi, što je potvrdilo urođenu hiperplaziju nadbubrežne žlijezde.

Prva 4 tjedna svakih nekoliko dana mjereni su elektroliti u plazmi kako bi se utvrdio gubitak soli koji nije bio tamo. Nakon razgovora s roditeljima, djevojčica je počela primati oralnu nadomjesnu terapiju hidrokortizonom. Kirurško liječenje provedeno je u dobi od 9 mjeseci kako bi se smanjila veličina klitorisa i podijelile usne usne. Djetetov razvoj, biokemijski parametri i koštana dob dodatno su pomno praćeni. Djevojčica je dostigla normalnu visinu kao odrasla osoba. U pubertetu ju je konzultirao psiholog. U budućnosti je potrebna kirurška intervencija! losa tako da postane seksualno aktivna.

Liječenje kongenitalne nadbubrežne hiperplazije

Djeca sa sličnim poremećajima zahtijevaju kiruršku korekciju vanjskih genitalija. Budući da imaju maternicu i jajnike, u budućnosti će možda imati djecu; treba ih odgajati kao djevojčice. Dječaci s krizom gubitka soli trebaju intravenske soli, dekstrozu i hidrokortizon.

Dugotrajno liječenje djece oba spola je kako slijedi:
• Cjeloživotna terapija glukokortikoidima za snižavanje razine ACTH (a time i testosterona) kako bi se djeca mogla normalno razvijati i sazrijevati.
• Mineralokortikoidi (fludrokortizon) - ako je prisutan gubitak soli, bebama će možda trebati dodatni natrijev klorid prije završetka dojenja.
• Praćenje razvoja, zrenja kostiju, razine androgena i 17a-hidroksiprogesterona u krvi. Nedovoljna hormonska nadomjesna terapija dovodi do povećanja lučenja ACTH i viška androgena u krvi, što uzrokuje brzi rast i sazrijevanje kostura zbog konačnog rasta. Pretjerana hormonska nadomjesna terapija dovodi do usporenog razvoja kostura i usporenog rasta.
• Dodatna hormonska nadomjesna terapija za prethodnu bolest ili operativni zahvat zbog nemogućnosti pojačanja odgovora i povećanja razine kortizola.

Nadbubrežna kriza može dovesti do smrti zbog bolesti ili ozljede. Djevojke prije seksa trebaju operaciju radi smanjenja klitoromegalije i vaginoplastike. Djevojčice često pate od psihoseksualnih problema zbog visoke razine androgena, koji su bili prisutni u njima od prenatalnog razdoblja do dijagnoze i liječenja.

Prenatalna dijagnoza i liječenje mogući su za par koji je već imao dijete sa sličnim poremećajem. Deksametazon se prepisuje majci tijekom začeća i nadalje, ako se utvrdi da je plod ženskog spola, kako bi se smanjila razina fetalnog oslobađanja ACTH i, prema tome, virilizacija.

Kongenitalna nadbubrežna hiperplazija:
• Autosomno recesivna biosinteza nadbubrežnih steroida.
• Djevojčice imaju virilizaciju vanjskih spolnih organa.
• U dječaka gubitak soli (80%) ili visok rast i rani pubertet (20%).
• Dugotrajno liječenje doživotnim unosom glukokortikoida, mineralokortikoida i natrijevog klorida indicirano je za gubitak soli.

• Dodatna primjena glukokortikoida tijekom bolesti ili operacije.
• Kriza soli nadbubrežne žlijezde zahtijeva hitnu intravensku primjenu otopina hidrokortizona, natrijevog klorida i glukoze.
• Praćenje razvoja, zrenja kostiju, razine androgena i 17a-hidroksiprogesterona u krvi.
• Kirurško liječenje kod djevojčica.

Kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde

Što je urođena nadbubrežna hiperplazija

Pojam urođena nadbubrežna hiperplazija (AHCH) ujedinjuje skupinu autosomno recesivnih patologija, od kojih je svaka povezana s nedostatkom enzima koji sudjeluje u sintezi kortizola.

Nedostatak 21-hidroksilaze, zbog mutacije ili kromosomskog preslagivanja u CYP21A, najčešći je oblik HCV-a, čineći više od 90% slučajeva.

Kongenitalna hiperplazija je proliferacija stanica organa, popraćena kršenjem metaboličkih procesa povezanih s nedostatkom enzima odgovornog za proizvodnju hormona.

Progresijom patologije u žena, muškaraca i djece, poremećena je proizvodnja noradrenalina, adrenalina, androgena, glukokortikoida i drugih hormona. U budućnosti bolest često dovodi do neplodnosti.

Patološko stanje ima opću prevalenciju 1 slučaj na 16 000 ljudi. Međutim, u nekim je populacijama (na primjer na Aljasci) prevalencija velika, 1 slučaj na 400 ljudi. HCI uzrokovan nedostatkom 11-beta-hidroksilaze čini 5-8% svih slučajeva bolesti.

ICD kod 10

Prema ICD-u 10. revizije Vrhovnog državnog odbora za zaštitu, mjesto je dodijeljeno klasi IV (E10 - E90). Patologija pripada odjeljku "Bolesti endokrinog sustava, prehrambeni poremećaji i metabolički poremećaji".

U IV klasi postoji odjeljak E20-E35 - "Poremećaji rada drugih endokrinih žlijezda", u kojem je šifra E25 VGKN, i to:

  • E25 - adrenogenitalni poremećaji, uključuje heteroseksualni prerani lažni pubertet u žena i muškaraca s nadbubrežnom hiperplazijom, ranom makrogenitosomijom, nadbubrežnim pseudo-hermafroditizmom i virilizacijom žena;
  • E25.0 - VHKN povezan s nedostatkom 21-hidroksilaze, što uzrokuje gubitak soli;
  • E25.8 - uključuje ostale adrenogenitalne poremećaje;
  • E25.9 - Adrenogenitalni sindrom NOS.

Oblici VGKN

Hiperplazija nadbubrežne žlijezde u novorođenčadi je sljedećih vrsta:

1. Viril (klasični oblik). Ova podvrsta patološkog stanja povezana je s sekretornom aktivnošću androgena. Oblik virila očituje se povećanjem vanjskih spolnih organa, ranim rastom dlaka na stidnim dijelovima i pazuhu, aknama.

2. Hipertenzivna. Razvija se povećanom sintezom mineralokortikoida i steroidnih hormona koji proizvode testisi kod muškaraca. Patološko stanje pripada VGKN-u, ali se može dijagnosticirati tijekom razdoblja trudnoće ili neposredno nakon rođenja prvog djeteta. Hipertenzivni oblik očituje se migrenom, apatijom i razdražljivošću. Znojenje i slabost su svojstveni ovoj vrsti. Podočnjaci ispod očiju bilježe se ujutro. U djetinjstvu su kosti lubanje nepravilno oblikovane, postoje problemi s funkcioniranjem probavnog trakta i dijete pati od nesanice.

3. Gubitak soli (klasični oblik). U 75% bolesnika nalazi se ovaj oblik VHKN. Tip koji gubi sol karakterizira porast steroidnih androgena, razvoj zatajenja jetre. U većini slučajeva nalazi se odmah nakon rođenja. Glavni uzrok bolesti je nedostatak 21-hidroksilaze.

4. Nodularni oblik. Otkriva se u djetinjstvu, kada se manifestira odgovarajućim simptomima. Bolest se širi na obje nadbubrežne žlijezde i nastaje u pozadini povećane razine hormona stresa ili uz pogrešno propisanu terapiju glukokortikoidima.

Postoje i još dvije vrste patologije..

  • Izbrisani oblik - kada se patološko stanje ne manifestira, latentno teče bez ikakvih znakova. Dijagnoza je teška. Nalazi se češće u dobi od 1-2 godine.
  • HCV nadbubrežnih žlijezda je neklasičan oblik - javlja se češće - 0,1–0,2%, u nekim etničkim skupinama prevalencija doseže 1-2%. Pojavljuje se nakon puberteta, s oko 14 godina kod dječaka i 19 godina kod djevojčica.

U muškaraca neklasični oblik rijetko uzrokuje bilo kakve simptome. Žene imaju terminalni rast kose ili ćelavost.

Uzroci kongenitalne nadbubrežne hiperplazije

Kongenitalna nadbubrežna hiperplazija genetski se prenosi.

Djeca bolest nasljeđuju od bolesnih roditelja ili od roditelja koji su nositelji genetske mutacije, ali i sama su potpuno zdrava.

Bolesti se počinju stvarati zbog genetskog defekta u vezama steroidogeneze u nadbubrežnim žlijezdama.

Ovo kršenje može utjecati na jedan ili više enzima koji sudjeluju u proizvodnji hormona.

Čimbenici koji povećavaju rizik od CAH uključuju:

  • roditelji koji su nositelji genetske greške;
  • kronični stres u odraslih i adolescenata;
  • loše funkcioniranje endokrine žlijezde, što utječe na rast i razvoj djeteta, kao i na hipotalamus;
  • genetske abnormalnosti;
  • u žena se može stvoriti zbog promjene na hormonalnoj razini tijekom trudnoće.

U kroničnom stresu, adrenalin i glukokortikoidi u krvi su stalno iznad normalne razine. Da bi se nosile s velikim opterećenjem, žlijezde počinju graditi stanične strukture. Nakon oporavka od stresnog stanja, osoba je i dalje pod utjecajem kortizola, što negativno utječe na stanje svih tjelesnih sustava.

Također, razlozi koji vode do stečenog oblika bolesti uključuju poremećaj metabolizma zbog drugih patoloških stanja i Itsenko-Cushingovu bolest.

Hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde i trudnoća međusobno su povezani. Emocionalna nestabilnost, funkcionalni poremećaji u tijelu, toksikoza i uzimanje određenih lijekova dovode do razvoja patologije. Ova stanja uzrokuju višak proizvodnje kortizola..

Simptomi urođene nadbubrežne hiperplazije

Znakovi i simptomi CAH razlikuju se ovisno o tome koji je gen neispravan i razina nedostatka enzima.

Klasičnu prirođenu hiperplaziju nadbubrežne žlijezde u djece karakterizira nedostatak stvaranja aldosterona. To se očituje smanjenjem krvnog tlaka, smanjenjem natrija i porastom kalija..

Pojavljuje se natprirodna proizvodnja muških hormona - androgena. Djeca rastu mala rastom, pubertet kod djevojčica dolazi ranije.

Kongenitalna nadbubrežna hiperplazija popraćena je pojavom takvih znakova:

  • klitoris i velike usne su povećani i izgledaju više muški nego žensko (vidi fotografiju gore);
  • u muškaraca su rođenjem genitalije puno veće od normalnih;
  • u smislu tjelesnog razvoja, djeca su ispred svojih vršnjaka;
  • djeca brzo narastu do 150 cm, a zatim rast prestaje;
  • lice postaje okruglo;
  • snaga kostiju se smanjuje;
  • djevojke se brzo debljaju, dlaka im raste na licima;
  • mišići u žena su razvijeni;
  • menstrualni ciklus kod djevojčica nije prilagođen, što u budućnosti prijeti razvojem neplodnosti;
  • kod dječaka rana erekcija i nerazvijenost kožne vrećice, gdje se nalaze spolne žlijezde;
  • s godinama tip proizvodi manje sperme, što je razlog rane neplodnosti.

Neklasična kongenitalna nadbubrežna hiperplazija u novorođenčadi se ne očituje. Bolest nema simptoma. Rutinskim pregledom krvi novorođenčeta, prisutnost patologije također se možda neće otkriti.

U dječaka u 1-4 tjednu života, u 80% slučajeva, opažaju se nadbubrežne krize. Karakterizira ih gubitak soli, povraćanje, gubitak težine, letargija i vaskularni kolaps..

Nadbubrežna hiperplazija koja gubi sol kod djece karakterizira prianjanje stidnih usana, kod dječaka je područje genitalija pigmentirano i zabilježeno je oteklina. Nodularni oblik VHKN očituje se pretilošću u licu i prsima. Karakteriziraju je česti prijelomi kostiju gornjeg dijela tijela, problemi u radu srca i krvnih žila.

Tijelo djece ima miris odrasle osobe, pojavljuju se rani problemi s kožom, naime akne i akne zbog prekomjerne proizvodnje androgena, što dovodi do preranog objavljivanja. Ako liječnici nisu na vrijeme prepoznali krizu gubitka soli, moguća je smrt novorođenčeta..

Hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde u novorođenčadi popraćena je lošom probavom. Djeca pate od nadimanja, zatvora i proljeva. Kako odrastate, pojavljuju se psihoze, pamćenje se smanjuje, žeđ neprestano brine, mišići utrnu.

Ako je zahvaćena medula (žlijezde) odrasle osobe, simptomi se pogoršavaju pod stresom. Pojavljuje se tahikardija srca, raste pritisak, zjenice se šire, san je poremećen. Sluznica se suši, moguće je crvenilo očiju, blijedilo kože.

Komplikacije bolesti

Neplodnost je komplikacija bolesti. Žene ne mogu roditi dijete, dogodi se pobačaj ili prerano rođenje. Bolest dovodi do razvoja osteoporoze, moguća je atrofija mišićnog tkiva i razvoj dijabetesa melitusa..

U odrasloj dobi postoje problemi s gastrointestinalnim traktom, mokraćnim sustavom. Imunološki sustav se kvari, kosa opada i nokti se lome.

Dijagnoza kongenitalne nadbubrežne hiperplazije

Početna dijagnoza bolesti uključuje prenatalni pregled. Prenatalni pregled provodi se u 1. tromjesečju trudnoće.

  • Horionska biopsija. Analiza uključuje uzimanje stanica iz posteljice kako bi se otkrile i spriječile kromosomske bolesti, abnormalnosti i monogenske patologije. Takav postupak nije potreban svakoj trudnici, već samo onima koje su u obitelji imale slučajeve HCI..
  • Amniocenteza. Postupak uključuje unos amnionske tekućine pomoću posebne igle. Za analizu je dovoljno 30 ml tekućine. Postupak se izvodi za žene s sumnjom na ozbiljne malformacije. Amniocenteza se temelji na HLA genotipizaciji, molekularno genetičkim istraživanjima i određivanju kariotipa stanica plodne vode.

Tijekom prvih dana života, kod sve novorođenčadi vrši se pregled CAH-a uzrokovanih nedostatkom genetske 21-hidroksilaze. Ovaj test ne identificira neklasični oblik bolesti..

Kliničke smjernice o dijagnostici utvrđuju ispravnost pregleda. Oni ne uspostavljaju zahtjeve za "predložak" za ispitivanje novorođenčadi ili adolescenata, ali sadrže logičnu strukturu za rad liječnika.

Dijagnostički koraci:

  • liječnički pregled. Liječnik pregledava dijete i procjenjuje simptome. Ako na temelju pregleda genitalija liječnik postavi dijagnozu HCI, bit će potrebno bolest potvrditi testovima;
  • testovi krvi i urina određuju razinu hormona koje proizvode nadbubrežne žlijezde;
  • VGKN u starije djece i adolescenata otkriva se pomoću ispitivanja gena;
  • novorođene bebe čiji se spol ne može odrediti analiziraju se kromosomi. Ultrazvuk zdjelice također se radi kako bi se provjerila prisutnost ženskih reproduktivnih struktura poput maternice i jajnika.

Uz to su propisani testovi za otkrivanje hiperkalemije i hiponatrijemije, metaboličke acidoze i testovi za mjerenje koncentracije glukoze u krvi.

Liječenje

Poseban dio u strukturi kliničkih smjernica posvećen je kvaliteti medicinske skrbi za HCI.

Nakon primanja rezultata ispitivanja, potvrđujući bolest, liječnik šalje pacijenta endokrinologu za liječenje kongenitalne nadbubrežne hiperplazije. Također, sve pregledavaju urolog, ginekolog, psiholog i genetičari.

Liječenje će ovisiti o vrsti i težini vaših simptoma. Terapija je usmjerena na smanjenje prekomjerne proizvodnje hormona. Glavno terapijsko područje je HRT (hormonska nadomjesna terapija), koja normalizira izvedbu kortikosteroida.

Propisati lijekove na temelju rezultata dobivenih analizom. Obično propisana primjena prednizolona ili deksametazona.

Imenovanje HRT-a moguće je u otkrivanju HCV-a prije rođenja djeteta. Pravovremenim liječenjem tijekom razdoblja trudnoće, ženski će spol pravilno oblikovati male i velike usne te vulvu.

Tijekom adolescencije liječnik propisuje lijekove za normalan razvoj sekundarnih spolnih obilježja. Dečkima su propisani androgeni, djevojkama estrogeni. U slučaju kršenja metabolizma vode i soli, povećajte unos soli.

Kirurgija

Ponekad je potrebna operacija. Ovaj postupak može uključivati ​​smanjenje veličine klitorisa i rekonstrukciju otvora rodnice..

Operacija se izvodi između 2 i 6 mjeseci starosti. Neki roditelji odluče odgoditi operaciju na kasniji datum. Međutim, izvođenje operacija korekcije na genitalijama dojenčadi pojednostavnjuje rad liječnika i djetetov je oporavak bolji..

Kirurška intervencija provodi se samo kod teških vrsta tegoba. Operacija je propisana ako liječnik ne može odrediti spol novorođenčeta prema spolu. Liječnici preporučuju izvođenje takvog postupka najkasnije u dobi od jedne godine..

Ako dijete ima nodularnu patologiju - jedini izlaz je resekcija organa, jer će djelomično uklanjanje brzo dovesti do povratka i pogoršanja bolesti.

Prevencija i prognoza

Ako je u obitelji bilo slučajeva urođene hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde, svaki član mora kontaktirati kvalificiranog genetičara. Da bi se isključilo rođenje djeteta s ovom bolešću, majke se podvrgavaju prenatalnom pregledu tijekom trudnoće. Horionska biopsija radi se u prva 3 mjeseca gestacije.

Pregledaju se novorođene bebe. Bebi se uzima krv iz pete.

Prognoza bolesti je sumnjiva. Ako se bolest otkrije rano, bit će povoljna. Ne postoji prijetnja životu ako je terapijski tečaj ispravan.

Pravovremena dijagnoza pomaže u sprječavanju daljnjeg razvoja urođene hiperplazije nadbubrežne žlijezde i ispravljanju hormonalnih poremećaja.

Postoje izuzetno ozbiljni oblici bolesti sa smrtnim ishodom. Smrtnost u odrasloj dobi smanjena je na gotovo 0, a u djetinjstvu je povećana.

Posljedice urođene nadbubrežne hiperplazije ovise o vrsti bolesti, stupnju razvoja i općem stanju pacijenta. Bolest nije potpuno izliječena, dijete će cijeli život morati biti pod nadzorom stručnjaka i uzimati hormonalne lijekove.

Dijagnostika urođene hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde

Kongenitalna nadbubrežna hiperplazija (ADH) jedan je od najčešćih autosomno recesivno naslijeđenih metaboličkih poremećaja. Pojavljuje se zbog oštećenja jednog od 6 enzima steroidogeneze koji su uključeni u sintezu kortizola.

Najčešći uzrok bolesti je smanjenje aktivnosti enzima 21-hidroksilaze (oko 90-95% slučajeva VHN). Ovisno o smanjenju aktivnosti 21-hidroksilaze, razlikuju se dva oblika VHN: klasični (rezidualna aktivnost enzima 0-5%) i neklasični (rezidualna aktivnost enzima 40-50%). Klasični se pak dijeli na jednostavne virilizirajuće i gubitke soli..

Uobičajeni su neklasični UHN (UHN). Incidencija heterogenog stanovništva New Yorka je 1 na 100. Najčešća incidencija NVHN javlja se među Aškenazima Židovima (1:27), Slavenima (1:50), stanovnicima Mediterana, Bliskog Istoka, Indije.

Klinička dijagnoza NVHN je teška. Postnatalni pregled ne otkriva neklasični oblik (17-OPR se ne povećava), a kod rođenja djevojčice nemaju virilizirane genitalije.

Za djecu mlađu od 10 godina najčešći simptom manifestacije je porast stidnih dlačica prije 8 godina kod djevojčica, prije 9 godina kod dječaka.

Za stariju djecu karakterističan je ubrzani rast, koji naknadno može dovesti do preranog zatvaranja zona rasta i smanjenja konačne duljine tijela, prije koštane dobi u usporedbi s normom. U adolescenciji i odrasloj dobi ADHD se obično češće otkriva kod žena nego kod muškaraca. To je zbog činjenice da kliničku sliku predstavljaju simptomi viška androgena. Važno je napomenuti da će kod gotovo svih bolesnika simptomi biti povezani s viškom androgena, a ne s nedostatkom kortizola..

Žene mogu pokazati različite simptome viška androgena, koji se uvelike razlikuju. Među njima se ističu:

  • hirzutizam;
  • privremena ćelavost muškog uzorka;
  • cistične akne, neplodnost;
  • pobačaj;
  • menstrualne nepravilnosti (oligomenoreja, primarna ili sekundarna amenoreja);
  • grubost glasa;
  • mogući početak menarhe kasnije od normalnog;
  • sindrom policističnih jajnika.

Menarhe se može javiti tijekom ili nakon norme, a česta je i sekundarna amenoreja. Daljnja maskulinizacija može uključivati ​​mušku naviku, produbljivanje glasa ili privremenu ćelavost muškog uzorka. Sindrom policističnih jajnika (PCOS) također se može smatrati sekundarnom komplikacijom kod ovih pacijenata. Mogući uzroci PCOS-a uključuju reprogramiranje osi hipotalamus-hipofiza-gonada zbog prenatalne izloženosti androgenima ili kronično prekomjerne razine nadbubrežnih androgena, koji ometaju oslobađanje gonadotropina i imaju izravan učinak na jajnik, što u konačnici dovodi do stvaranja ciste. Zbog slične kliničke slike potrebno je dijagnosticirati IVHN u bolesnika s PCOS dijagnozom.

Vjerojatnost zatrudnjenja kod žena s HIHN-om iznosi 67%. Nakon analize rezultata 203 trudnoće u 101 žene s IHHN, u inozemnom istraživanju utvrđeno je da se 68% trudnoća dogodilo prije dijagnoze IHHN, od čega je 25% (35/138) završilo spontanim pobačajem, naspram 6% (4/65) pobačaja u slučaju pravodobna dijagnoza i liječenje NVHN. Slično tome, u drugoj studiji proučeno je 190 žena s HIHN-om. Samo 12% njih zatražilo je konzultacije s problemom neplodnosti. 52,9% je imalo trudnoću koja se dogodila prije dijagnoze IVHN. Incidencija pobačaja bila je 6,5% u trudnoćama koje su se odvijale u pozadini liječenja glukokortikoidima, naspram 26,3% pobačaja bez njega..

Mali broj ljudi s HIHN-om potpuno je asimptomatski i obično se pronađe u obiteljskoj studiji. No, kako se vjeruje, tijekom dugotrajnog promatranja takvih bolesnika mogu se otkriti simptomi hiperandrogenizma..

U laboratorijskoj dijagnostici NVGN-a, procjena razine 17-OPG nije uvijek informativna, zbog prisutnosti takozvane "sive zone" 17-OPG-a. Na graničnim vrijednostima od 17ONR potrebno je provesti dodatni stimulativni test sa sinacthenom (kosyntropin, tetrakosactide - sintetski analog ACTH), što je zlatni standard za dijagnosticiranje nVDKN u cijelom svijetu. Nažalost, u Ruskoj Federaciji trenutno ne postoje registrirani pripravci kratkog sinaktina, pa postaje nemoguće provesti test u općeprihvaćenoj verziji. Stoga je genetsko testiranje najvažniji dijagnostički alat za otkrivanje NVHN..

Smanjenje aktivnosti 21-hidroksilaze ovisi o genotipu. Dakle, klasični oblik VGN karakterizira brisanje, velike pretvorbe, određene točkaste mutacije.

Pacijente s NVHN najčešće predstavljaju kombinirani heterozigoti koji nose različite mutacije gena CYP21A2 na svakom alelu. Štoviše, na jednom od dva homologna lanca DNA u genu CYP21A2 najčešće se nalazi missense mutacija V281L (70% slučajeva bolesti) koja smanjuje aktivnost enzima za 50-80%. Ostale missense mutacije povezane s NVHN: P30L, P453S, R356W, I172N, P453S.

Feno-genotipska korespondencija doseže 90,5% u slučaju oblika trošenja soli, 85,1% u slučaju jednostavnog virilizacijskog oblika VHN, 97,8% u slučaju NVHN.

S nedostatkom u 21-hidroksilirajućem citokromu P450, stvara se blok na putu sinteze kortizola. To dovodi do nakupljanja njegovog prekursora, 17-hidroksiprogesterona (17-OPG). Višak koji se zatim usmjerava u netaknuti put sinteze androgena. Ilustracija prikazuje moguće putove metaboličkih poremećaja u bolesnika s HIHN..

Kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde: novi pristupi dijagnozi, upravljanju ženama izvan i tijekom trudnoće

  • KLJUČNE RIJEČI: hiperplazija, trudnoća, ovulacija, neplodnost, androstenedion, kortizol, metipred

Androgeni igraju važnu ulogu u životu ženskog tijela. Pojam "androgen" općenito se odnosi na C19 steroide koji se proizvode u spolnim žlijezdama i nadbubrežnim žlijezdama oba spola, a uključuju testosteron (T), dehidroepiandrosteron (DHEA), dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S), androstenedion (A) i 5a- dihidrotestosteron (DHT) (vidi sliku) (1).

U žena reproduktivne dobi približno se jednake količine T (25%) i A (50%) stvaraju u jajnicima i nadbubrežnim žlijezdama, a ostatak - na periferiji, uglavnom u masnom tkivu. Što se tiče takozvanih D-androgena (delta-androgena), DHEA i DHEA-S, oko 70-80% njihove ukupne količine stvara se u nadbubrežnim žlijezdama, tada se glavni dio na periferiji konverzijom pretvara u A, T, DHT i estrogene... Izlučivanje androgena jajnicima i nadbubrežnim žlijezdama, uz lokalne intraglandularne mehanizme, potiču LH i ACTH. U usporedbi s drugim androgenim steroidima, T i DHT imaju najjače biološko djelovanje. U mladih zdravih žena dnevna proizvodnja T u tijelu iznosi oko 300 mg (oko 5% od one kod muškaraca), dok je oko 98% ovog hormona u stanju vezanom na proteine, uglavnom s globulinom koji veže spolne steroide (SHBG) i samo 2% - u slobodnom stanju.

Proizvodnja androgena jajnika i nadbubrežne žlijezde varira tijekom menstrualnog ciklusa, s vrhom u sredini ciklusa (2).

Poznato je da su primarni spolni hormoni koji se sintetiziraju u ženskom tijelu androgeni od kojih se tijekom aromatizacije u stanicama granuloze jajnika stvaraju estrogeni. Aktivnost aromataze, koja je odgovorna za pretvorbu androgena u estrogene, aktivira se do 20. tjedna trudnoće, a od tog trenutka koncentracija estrogena u ženskim plodovima i dalje u postnatalnom razdoblju kod djevojčica je veća nego kod dječaka. U dobi od 6-7 godina djevojčice imaju porast lučenja DHEA, DHE-S i A u nadbubrežnim žlijezdama. Ova faza spolnog razvoja naziva se adrenarhe, a zatim tijekom puberteta razina ovih hormona nastavlja rasti. Smatra se da su androgeni nadbubrežnog podrijetla uključeni u aktivaciju pubertetskog rasta i sazrijevanje kostura, igraju ulogu u razvoju spolnog rasta dlake, sudjeluju u spolnoj diferencijaciji mozga i kontroliraju cikličku regulaciju lučenja gonadoliberina i spolnog ponašanja. Maksimalna koncentracija nadbubrežnih androgena postiže se u 3. 10. godišnjici ženskog života.

Biosinteza spolnih hormona osigurana je aktivnošću 6 enzimskih sustava, od kojih su 3 uobičajena za početne faze steroidogeneze u nadbubrežnim žlijezdama i jajnicima: 21-hidroksilaza, 11-hidroksilaza, 3b-ol-dehidrogenaza, 18-17-hidroksilaza, 20-22-desmolaza ( 3).

Nakon disocijacije androgena i proteina nosača, slobodni hormoni ulaze u stanicu i vežu se za određeni protein, androgeni receptor, proizvodeći genomski učinak. Biološki učinak androgena provodi se na gotovo svim tkivima, dok su glavni ciljni organi sve hormonski ovisne strukture reproduktivnog sustava (4). Uz intragonadno djelovanje (sudjelovanje u odabiru dominantnog folikula), androgeni normalno utječu na središnju regulaciju reproduktivnog sustava, suzbijajući pulsirajuće lučenje gonadoliberina i gonadotropina (HT) principom negativne povratne sprege. Suprotno tome, GA ima višestruke negativne učinke, koji se očituju u suzbijanju rasta, sazrijevanju folikula i stvaranju žutog tijela; inhibicija proliferacije endometrija i razvoj atrofičnih procesa u njemu; u grču kapilarnih žila miometrija, poremećaji cirkulacije s naknadnom hipoplazijom maternice; odgođena keratinizacija vaginalnog epitela; atrofija žljezdanog tkiva mliječnih žlijezda i suzbijanje laktacije.

Etiopatogeneza i klinika

Steroidni faktor 1 (SF-1) igra ključnu ulogu u regulaciji diferencijacije spolnih žlijezda, razvoju nadbubrežnih žlijezda i u procesima steroidogeneze. U postnatalnom razdoblju SF-1 nastavlja se izražavati u testisima i u jajnicima, regulirajući procese steroidogeneze u njima. Geneza urođene nadbubrežne insuficijencije može biti povezana s mutacijom ovog gena.

Kongenitalna nadbubrežna hiperplazija (ACH) nasljedni je poremećaj uzrokovan enzimskim defektima (češće 21-hidroksilaza, rjeđe 11b-hidroksilaza), karakteriziran smanjenjem sinteze kortizola. Samo je jedan gen, CYP 21A2, odgovoran za razvoj nedostatka 21-hidroksilaze. Kao posljedica nedostatka kortizola povećava se izlučivanje ACTH, nakupljaju se njegovi prekursori koji se stvaraju neposredno prije enzimatskog "bloka", koji se pak pretvaraju u DHEA i androstenedion, a zatim perifernom konverzijom u testosteron, što uzrokuje pojavu simptoma hiperandrogenizma.

U slučaju klasičnog teškog oblika VHKN (potpuni "blok" - manje od 1% aktivnosti 21-hidroksilaze), dolazi do izražene maskulinizacije ženskih genitalija, a dijagnoza se lako postavlja pri rođenju djevojčice. Učestalost klasičnog oblika VHKI u svijetu je 1 slučaj na 14 500 živorođenih. U slučaju neklasičnog oblika (NF) VHKN, bilježi se nepotpuni "blok" - 20-50% enzimske aktivnosti 21-hidroksilaze.

Simptomi NF VHKN su: kasna menarha, hirzutizam i drugi znakovi GA, koji se obično javljaju nakon završetka puberteta ili čak u dobi od 20-30 godina, na primjer, nepravilan menstrualni ciklus. U 60% slučajeva ovaj se oblik bolesti manifestira kod odraslih žena samo s hirzutizmom, u 10% - kombinacijom hirzutizma s menstrualnim nepravilnostima i u 10% - samo menstrualnim nepravilnostima. Incidencija neplodnosti bez liječenja doseže 50%. NF VHKN otkriven je u 1-3% žena s znakovima GA (5).

Nedostatak 21-hidroksilaze nasljeđuje se na autosomno recesivni način. Gen CYP 21A2 smješten je na udaljenosti od oko 30.000 baznih parova od funkcionalno neaktivnog pseudogena CYP 21A2P, na kratkom kraku kromosoma 6 (6 p 21.3), pored gena koji kodiraju HLA (6). Zbog homologije visokog slijeda gena CYP 21A2 i CYP 21A2P, tijekom rekombinacije javljaju se 2 vrste mutacija: prvo nepravilno križanje tijekom mejoze, što dovodi do delecije ili dupliciranja gena CYP 21A2; zamjena (konverzija) između CYP 21A2 i CYP 21A2P s prijenosom inaktivirajuće mutacije iz CYP 21A2P u CYP 21A. Većina bolesnika s nedostatkom 21-hidroksilaze složeni su heterozigotni nosači. Raspored tipičnih mutacija u teškim klasičnim oblicima OHCI i u umjerenim (neklasičnim) oblicima u odnosu na razinu enzimske aktivnosti 21-hidroksilaze predstavljen je u tablici.

Sada je dokazano da je u teškim klasičnim oblicima VHKN s gubitkom manjim od 1% enzimske aktivnosti 21-hidroksilaze, najčešća mutacija A / C659G; s gubitkom od 2-11% - mutacija I172N; s umjerenim (neklasičnim) oblicima VHKN i gubitkom "20-50% aktivnosti 21-hidroksilaze - mutacije P30L, V281L, P453S.

Homozigotni nosači mutacije CYP 21A2 razvijaju oblik kongenitalne nadbubrežne hiperplazije koji troši sol. Potpuna delecija gena CYP 21A2 i brisanje 8 parova baza u eksonu 3 čine još 20% pacijenata s oblikom gubitka soli. Da bi se identificirale ove mutacije, koristi se Southern blot (hibridizacija DNA na čvrstom supstratu) (7).

Većina roditelja su heterozigoti i nose jedan normalan i jedan mutirani alel. U oko 1% slučajeva mutacije se javljaju novo, u tom slučaju samo jedan od roditelja može biti heterozigotni nosač.

Ponekad se jednom od roditelja koji su se smatrali zdravima dijagnosticira NF VHKN. Heterozigotni nosači mutacije zdravi su, imaju samo malo povišenu razinu 17-hidroksiprogesterona tijekom testa s ACTH.

Ako su oba roditelja heterozigotni nositelji bilo koje varijacije mutacije u genu CYP 21A2, tada njih 25% rodi homozigotno dijete zbog oštećenja ovog gena, 50% - heterozigotni nositelj, a 25% - zdravo dijete.

Ako brat ili sestra bolesnog djeteta nemaju znakove bolesti, tada je u 2/3 slučajeva nositelj. Ako je jedan od roditelja bolestan, a drugi je nositelj, tada s vjerojatnošću od 50% dijete nosi 2 mutirana alela i bit će bolesno, a u 50% to će biti samo nositelj.

Ako spolni par koji nosi mutaciju gena CYP 21 rodi djevojčicu s HCI, tada je vjerojatnost za drugo bolesno dijete 1: 8. Ako jedan od partnera pati od klasičnog oblika HCV-a, a genetski status drugog partnera u odnosu na CYP 21 nije poznat, tada je rizik od rođenja djevojčice s urođenim AHS 0,4% ili 1: 250. U majke s NF VHKN rizik od dobivanja djevojčice s klasičnim oblikom VHKN iznosi 0,1% (1: 1000) (8).

Dijagnostika

Trenutno dostupne molekularno-genetske tehnologije u 95% slučajeva omogućuju identificiranje najčešćih mutacija gena CYP 21A2, a te studije moraju biti uključene u pregled bolesnika s GA. Pacijente s izbrisanim NF VHKN karakterizira normalna bazalna razina 17-hidroksiprogesterona, blagi znakovi hirzutizma i relativno nizak porast razine 17-hidroksiprogesterona u odnosu na test s analogima ACTH. S razinom 17-hidroksiprogesterona izmjerenom u jutarnjim satima i jednakom 8 ng / ml, dijagnoza NF VHKN je nesumnjiva..

Nekoliko desetljeća, s visokim rizikom od djeteta s nedostatkom 21-hidroksilaze, provodi se prenatalna dijagnostika, a od 1984. godine ta se bolest liječi. Ako se sumnja da je fetus neklasičan oblik bolesti, tada prenatalno liječenje nije indicirano. Određivanje razine 17-hidroksiprogesterona u plodnoj vodi i tipizacija HLA praćeno analizom povezanosti zamijenjeno je molekularno genetičkom studijom gena CYP 21A2. Razvijen je mehanizam prenatalne dijagnoze i liječenja klasičnog oblika VHKN. Cilj prenatalnog liječenja je smanjiti virilizaciju ženskih fetusa i na taj način izbjeći ili smanjiti potrebu za feminizirajućom plastikom vanjskih spolnih organa (9).

Diferencijalna dijagnoza NF VHKN s PCOS-om

NF VHKN često karakteriziraju menstrualne nepravilnosti i anovulacija, čiji je mehanizam sličan mehanizmu PCOS-a. Povećana razina androgena pridonosi smanjenju SHBG, a time i određenom povećanju razine biološki aktivnih estrogena. Povećani estrogen stimulira proizvodnju tonika LH, proizvodnju androgena u jajnicima i lokalno suzbija rast folikula i ovulaciju. Stoga klinička slika u žena s NF VHKN može nalikovati onoj kod PCOS-a i uključuje postpubertetski izgled hirzutizma, oligomenoreje ili amenoreje, itd. posljedično usporavanje rasta, a na kraju je rast nizak. Ova karakteristika dinamike rasta, obiteljska anamneza post-pubertetske manifestacije hirsutizma i prepoznavanje umjerenih znakova virilizacije pokazatelji su GA nadbubrežne žlijezde..

Diferencijalna dijagnoza između NF VHCN i PCOS uključuje mjerenje bazalne razine (ujutro) 17-hidroksiprogesterona u serumu. Kao što je već napomenuto, ako su njegove vrijednosti veće od 8 ng / ml, moguće je dijagnosticirati NF VHKN. Ako je njegova razina iznad normalne (od 2,5 do 3,3 ng / ml), ali ispod 8 ng / ml, treba provesti ACTH test. Za to se mjeri bazalna razina 17-hidroksiprogesterona i ubrizgava 0,25 mg sintetskog analoga ACTH u jednoj dozi. Nakon 1 sata ponovno se određuje razina 17-hidroksiprogesterona, ako je iznad 10 ng / ml, uspostavlja se dijagnoza NF VHKN. Međutim, najobjektivniji test je otkrivanje mutacije u genu CYP 21A2 (7).

Liječenje VGNK glukokortikosteroidima prvi je put predložio Wikins početkom 50-ih godina prošlog stoljeća. Uz hormonski nadomjesni učinak, glukokortikosteroidi su snažni protuupalni lijekovi koji se široko koriste u akutnom i kroničnom PID-u. Posjedujući imunosupresivni učinak, glukokortikosteroidi se široko koriste za ponovljeni pobačaj. Molekularni mehanizmi djelovanja glukokortikosteroida ostvaruju se reguliranjem supresije određenog broja gena na transkripcijskoj i posttranskripcijskoj razini, kao i negenomskim učincima koji se javljaju pri uporabi visokih doza lijekova. Pri niskim koncentracijama (> 10-12 mmol / L), glukokortikosteroidi ostvaruju svoje djelovanje samo zbog takozvanih genomskih učinaka, čiji razvoj traje 30 minuta. i više. Glukokortikosteroidi suzbijaju sintezu i izlučivanje ACTH hipofizom, a drugo glukokortikosteroidi nadbubrežnom žlijezdom. Imaju protuupalno, protualergijsko, desenzibilizirajuće, protušok, imunosupresivno djelovanje. Glavna svrha propisivanja nadomjesne terapije glukokortikoidima (Metipred® tablete 4 mg) u bolesnika s klasičnim oblikom VHKN je nadoknađivanje nedostatka kortizola i aldosterona, izbjegavanje predoziranja, usmjerenog na smanjenje razine nadbubrežnih androgena, smanjenje virilizacije, osiguravanje normalnog rasta i reproduktivne funkcije. Metipred® tablete koriste se u dozi od 5-10 mg u 2 podijeljene doze. Učinkovitost liječenja prati se razinom 17-hidroksiprogesterona, androstenediona i testosterona u ranim jutarnjim satima, jednom u 3-6 mjeseci. Terapija za pacijente s klasičnim oblikom HCI sastoji se u stalnom propisivanju kortikosteroida za ublažavanje znakova hiperandrogenizma i vraćanje redovitog menstrualnog ciklusa. Međutim, pacijenti s neklasičnim oblikom nedostatka 21-hidroksilaze ne trebaju uvijek liječenje ili zahtijevaju manje doze (Metypred® 4 mg u 2 podijeljene doze). Indikacija za početak terapije je ubrzanje koštane dobi, hirzutizam, menstrualne nepravilnosti, povećanje jajnika itd. (10).

Upravljanje trudnoćom

U slučaju trudnoće u žena s HA ​​bilo koje geneze, rizik od oslabljene implantacije jajne stanice, poremećaja cirkulacije u maternici, skleroze žila miometrija i horiona, puknuća žila, stvaranje retrohorijalnih hematoma, horionskog odvajanja, razvoj isthmic-cervikalne insuficijencije znatno je povećan, osim toga, bitno je povećana potreba za intrauterinu virilizaciju ženskog fetusa. S druge strane, gestacijsko razdoblje može biti provocirajući faktor stresa, pridonoseći očitovanju latentne inferiornosti enzimskih sustava steroidogeneze, uslijed čega se može razviti NF VHKN. S tim u vezi, često je potrebno pregledati trudnice na prisutnost GA kako bi se naknadno ispravili postojeći hormonalni i metabolički poremećaji i spriječili poremećaji fetusa..

Treba imati na umu da bi se izbor laboratorijskih markera GA u trudnica trebao provoditi uzimajući u obzir osobitosti hormonalne sekrecije tijekom trudnoće. U tijelu trudnice, metabolizam DHEA-S ima brojne osobitosti zbog prisutnosti fetoplacentarnog kompleksa koji sintetizira estrogene. Fetalni korteks nadbubrežne žlijezde fetusa pored majčinih androgena izlučuje DHEA-S u količini koja je za red veličine veća od njegove sekrecije u tijelu odrasle osobe koju placenta koristi za stvaranje estriola..

Nedostatak korelacije između povećanja razine DHEA-S i 17-hidroksiprogesterona ne dopušta upotrebu razine DHEA-S kao jedinog dijagnostičkog kriterija za HCV u trudnica, jer premašuje laboratorijske vrijednosti za trudnice u svim tromjesečjima trudnoće. Prilikom probira trudnica dolazi do povećanja razine DHEA-S u odnosu na laboratorijsku normu utvrđenu za trudnice: razina DHEA obrnuto je u korelaciji s gestacijskom dobi, u prosjeku 4,3 μg / ml u prvom tromjesečju i 3,2 μg / ml u drugom tromjesečju., a do trećeg tromjesečja, njegovo smanjenje je približno 2 puta s početne razine na 2,5 s prosječnom brzinom od 1,3 μg / ml. Sadržaj ukupnog T u krvnom serumu trudnica nekoliko je puta veći od njegovih vrijednosti izvan razdoblja trudnoće: u prvom tromjesečju - 3,7 nmol / l, u drugom - 4,6 nmol / l i u trećem - 6,35 nmol / l.

Tijekom trudnoće, glukokortikosteroidi su indicirani za klasificiranje oblika VHKN koji troši sol i za prevenciju virilizacije u fetusa od heterozigotnih majki s neklasičnim oblikom disfunkcije.

U slučaju potvrde NF VGKN tijekom genotipizacije i otkrivanja mutacije u genu CYP 21 i ženskog ploda, prosječna doza Metipred®-a je 1 mg dnevno do kraja trudnoće. Prilikom potvrđivanja uzorka muškog fetusa ultrazvukom ili uzorkom horionskih resica u 9-11 tjednu ili amniocentezom u 15-18 tjednu, Metypred treba odmah prekinuti kako bi se minimalizirali potencijalni rizici majke i ploda. Takva taktika vođenja trudnoće, prema literaturi, opravdana je u 7 od 8 slučajeva u trudnica sa sumnjom na NF VHKN. Trenutno se razmatraju potencijalni rizici neprimjerenog propisivanja kortikosteroida za fetus i majku. Rizici za fetus: brojne urođene malformacije - hipertrofija interkardijalne septume, hidrocefalus, sindrom zastoja fetalnog rasta, neobjašnjiva fetalna smrt (do 2%). Poslije toga, ova djeca imaju mentalnu retardaciju, nizak rast i izraženu labilnost krvnog tlaka. S majčine strane: razvoj Itsenko-Cushingovog sindroma, hipertenzije, hipoglikemije, pojava edematoznog sindroma i znakova jatrogenog HA. Incidencija ovih komplikacija može biti i do 10%.

Masovni pregledi novorođenčadi zbog nedostatka 21-hidroksilaze omogućuju prepoznavanje bolesnika s klasičnim oblicima bolesti kojima prijeti razvoj sindroma gubitka soli i razjašnjavanje dijagnoze kod djevojčica s abnormalnom strukturom vanjskih spolnih organa. U većini slučajeva, ovaj pregled otkriva NF VHKN. U nizu američkih država obvezni masovni pregled novorođenčadi na nedostatak 21-hidroksilaze provodi se određivanjem razine 17-hidroksiprogesterona. Nažalost, u prvom su danu života mogući lažno pozitivni rezultati, posebno kod male porođajne težine i nedonoščadi, što se mora uzeti u obzir.

Tijekom trudnoće, za prevenciju distres sindroma među glukokortikosteroidnim lijekovima, Metypred® je najpoželjniji. Ovaj lijek, koji brzo prolazi kroz posteljicu u biološki aktivnim oblicima, ima slabo imunosupresivno djelovanje, lišen je mineralokortikoidnog djelovanja i ima dulje razdoblje djelovanja od kortizola. Bioraspoloživost nesintetičkih glukokortikosteroida fetusu sekundarno je smanjena zbog metabolizma u posteljici.